2日で歩けなくなった左半身―多発性硬化症の再発に「まず」打つ一手
第112回医師国家試験 C問題 第64問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
35歳の女性。左上下肢の脱力のため夫に連れられて来院した。 現病歴：3年前に複視を自覚したが，疲れ目と考え様子をみたところ，数日で自然軽快した。1年前に右眼のかすみを自覚して自宅近くの眼科診療所を受診したが，眼底検査に異常なく約2週間で軽快した。2日前に左下肢，引き続いて左上肢の脱力を自覚した。本日，歩行も困難になったため受診した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：事務職。会社員の夫と2人暮らしで子どもはいない。喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長156cm，体重50kg。体温36.5℃。脈拍64/分，整。血圧126/68mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。視力は右0.4（0.8×－1.5 D），左0.6（1.2×－1.0 D）。他の脳神経に異常を認めない。四肢筋力は，右側は正常，左側は徒手筋力テストで3～4の筋力低下を認める。腱反射は左上下肢で亢進し，左Babinski徴候が陽性である。自覚的に左半身のしびれ感を訴えるが，温痛覚，振動覚および関節位置覚は左右差を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球468万，Hb 13.9g/dL，Ht 42％，白血球5,300，血小板21万，PT-INR 1.0（基準0.9～1.1），APTT 31.4秒（基準対照32.2）。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL，アルブミン3.9g/dL，IgG 1,424mg/dL（基準960～1,960），総ビリルビン0.9mg/dL，直接ビリルビン0.2mg/dL，AST 28U/L，ALT 16U/L，LD 177U/L（基準176～353），ALP 233U/L（基準115～359），γ-GTP 32U/L（基準8～50），CK 72U/L（基準30～140），尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，血糖98mg/dL，Na 140mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 97mEq/L。免疫血清学所見：CRP 0.3mg/dL。抗核抗体，抗DNA抗体，抗カルジオリピン抗体，抗アクアポリン4抗体およびMPO-ANCAは陰性。脳脊髄液所見：初圧80mmH2O（基準70～170），細胞数1/mm3（基準0～2），蛋白60mg/dL（基準15～45），糖60mg/dL（基準50～75）。頭部MRIのFLAIR像を別に示す。
まず行うべき治療はどれか。
- a.血栓溶解療法
- b.血漿交換療法
- c.免疫抑制薬投与
- d.ステロイドパルス療法
- e.免疫グロブリン大量静注療法
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
時期を変えて中枢神経の異なる部位に症状が出没し、MRIで側脳室周囲の卵円形病変を認め、抗アクアポリン4抗体が陰性であれば、再発寛解型多発性硬化症を考えます。その急性増悪に対する第一選択はステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン大量点滴静注）で、炎症と浮腫を鎮めて回復を早めますが、長期予後や再発率を変えるものではありません。効果不十分な場合やステロイドが使いにくい場合には血漿交換などの血液浄化療法を行い、免疫グロブリン大量静注療法はGuillain-Barré症候群などの治療、血栓溶解療法は発症4.5時間以内の脳梗塞の治療として区別します。パルス療法中は高血糖、低カリウム血症、感染症、精神症状に注意が必要です。急性期治療・再発予防・対症療法を分けて考える枠組みは、脱髄疾患の診療全体を理解する土台になります。
解答・解説
正解はdです
症例の整理と診断
35歳女性で、2日かけて左下肢、次いで左上肢の脱力が進み、歩行困難となった。左上下肢に筋力低下、腱反射亢進、Babinski徴候陽性があり、左側の錐体路障害である。過去に複視（3年前、脳幹の症状と考えられる）と、眼底に異常のない右眼の視力障害（1年前、球後視神経炎が疑われる）があり、いずれも自然に寛解している。中枢神経の異なる部位の症状が時期をずらして出ており、病変の空間的・時間的多発を示す。 頭部MRIのFLAIR像では側脳室周囲の白質に卵円形の高信号域が散在し、脱髄巣として典型的である。脳脊髄液は細胞数正常で蛋白が軽度上昇している。抗核抗体、抗DNA抗体、抗カルジオリピン抗体、MPO-ANCAが陰性でSLE、抗リン脂質抗体症候群、血管炎は考えにくく、抗アクアポリン4（AQP4）抗体陰性から視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）も否定的である。以上から、再発寛解型多発性硬化症（MS）の急性増悪（再発）と診断する。
設問の考え方
MSの治療は、(1)再発時の急性期治療、(2)再発と障害の進行を抑える再発予防（疾患修飾療法）、(3)痙縮や疼痛、排尿障害などへの対症療法に分けて考える。本問は歩行困難に至る急性増悪に対して「まず」行う治療、すなわち急性期治療の第一選択を問うている。急性期には中枢神経の炎症と浮腫を速やかに鎮めて回復を早めることが目的であり、高用量の副腎皮質ステロイドを短期間点滴で投与する方法が標準である。これで効果が不十分な場合に次の手段を検討する、という順序を押さえる。
選択肢考察
- ×a. 血栓溶解療法
血栓溶解療法（rt-PA：遺伝子組換え組織型プラスミノゲンアクチベーターの静注）は、発症から4.5時間以内の急性期脳梗塞に行う治療である。本例は脱髄性疾患であって脳梗塞ではなく、また症状出現から2日が経過しているため、どちらの点からも適応はない。むしろ出血性合併症の危険を負うだけである。
- ×b. 血漿交換療法
血漿交換療法などの血液浄化療法は、血中の自己抗体や炎症性物質を除去する治療である。MSの急性増悪では、ステロイドパルス療法を行っても十分に改善しない場合や、副作用・合併症のためにステロイドが使いにくい場合の二次治療として位置づけられる。本例にはステロイドを避ける事情はないため、最初に選ぶ治療ではない。
- ×c. 免疫抑制薬投与
アザチオプリンやシクロスポリンなどの免疫抑制薬は、効果の発現に時間がかかり、急性増悪の炎症を速やかに抑える目的には適さない。また、MSの再発予防にはインターフェロンβなどの疾患修飾薬が用いられ、一般的な免疫抑制薬は標準治療ではない（アザチオプリンなどはむしろNMOSDの再発予防で使われることがある）。
- ○d. ステロイドパルス療法
MSの急性増悪に対する第一選択の治療である。メチルプレドニゾロン500～1,000mg/日を3～5日間点滴静注し、強力な抗炎症作用で脱髄巣の炎症と浮腫を抑え、血液脳関門の破綻を修復して、神経症状の回復を早める。長期的な障害の程度や再発率を変えるものではないが、急性期の症状改善を早める効果がある。必要に応じて後に経口ステロイドを短期間漸減投与することもある。高血糖、不眠、消化性潰瘍、感染症などの副作用に注意する。
- ×e. 免疫グロブリン大量静注療法
免疫グロブリン大量静注療法（IVIg）は、Guillain-Barré症候群、慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（CIDP）、重症筋無力症のクリーゼ、川崎病、免疫性血小板減少症などで用いられる。MSの急性増悪に対して有効性を示す十分な根拠はなく、標準治療ではない。
MS治療の全体像
・急性期治療：第一選択はステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン大量静注）。効果不十分ならパルス療法の追加や血液浄化療法（単純血漿交換、免疫吸着療法）を行う。 ・再発予防（疾患修飾療法）：インターフェロンβ、グラチラマー酢酸塩、フィンゴリモド、フマル酸ジメチル、ナタリズマブ、オファツムマブなどの疾患修飾薬（disease modifying drug：DMD）を用いる。できるだけ早期に開始することが推奨される。 ・対症療法：痙縮には筋弛緩薬（バクロフェン、チザニジンなど）、有痛性強直性けいれんや三叉神経痛にはカルバマゼピン、排尿障害には抗コリン薬や間欠的自己導尿などを用いる。
急性期治療を比較して整理
・脳梗塞：発症4.5時間以内はrt-PA静注、主幹動脈閉塞には血栓回収療法。 ・MSの再発：ステロイドパルス療法、無効例は血液浄化療法。 ・NMOSDの再発：ステロイドパルス療法を行い、効果が乏しければ早めに血漿交換療法を行う。重症化しやすいため、MSより早く血漿交換へ移る。 ・Guillain-Barré症候群：IVIgまたは血漿交換療法。ステロイド単独は無効。
ステロイドパルス療法の注意点
投与中は血糖、血圧、電解質（低カリウム血症）を確認し、胃粘膜保護薬の併用を考える。感染症の悪化、精神症状、不眠、長期的には骨粗鬆症や大腿骨頭壊死にも注意が必要である。
POINT
・MSの急性増悪の第一選択はステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン500～1,000mg/日、3～5日間点滴）。 ・ステロイドで効果不十分な場合やステロイドが使いにくい場合は血漿交換などの血液浄化療法。 ・急性期治療は回復を早めるもので、再発予防は別に疾患修飾薬で行う。 ・血栓溶解療法は発症4.5時間以内の脳梗塞が対象。 ・IVIgはGuillain-Barré症候群やCIDPなどの治療で、MSには標準治療ではない。