標的は髄鞘ではなくアストロサイト―抗アクアポリン4抗体が変えた視神経脊髄炎の常識

視神経脊髄炎（neuromyelitis optica：NMO）は、重い視神経炎と長い範囲に及ぶ横断性脊髄炎を繰り返す中枢神経の自己免疫疾患である。かつては多発性硬化症（multiple sclerosis：MS）の一病型（視神経脊髄型MS）と考えられていたが、2004年に血清中の疾患特異的な自己抗体（NMO-IgG）が見つかり、その標的がアストロサイト（星状膠細胞）の足突起に豊富に発現する水チャネル、アクアポリン4（aquaporin-4：AQP4）であることが明らかになった。これにより、NMOは「髄鞘が一次的に壊れる脱髄疾患」であるMSとは異なり、「抗AQP4抗体がアストロサイトを攻撃する疾患（アストロサイトパチー）」として独立した疾患と位置づけられるようになった。 現在は、視神経炎や脊髄炎の一方のみの例、脳幹・間脳の病変を伴う例なども含めて視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMO spectrum disorder：NMOSD）と総称される。国際診断基準（2015年）では、抗AQP4抗体陽性であれば主要臨床症候（視神経炎、急性脊髄炎、最後野症候群〔難治性のしゃっくり・悪心・嘔吐〕など）が1つあれば診断できる。典型的NMOでは抗AQP4抗体の陽性率は7〜9割程度と高い。 本問は「NMOで高率にみられる検査所見」を問うている。NMOを特徴づけ、診断基準の中核をなす所見は何か、そして他の選択肢がどの疾患に特徴的な所見かを対応させて考えれば、血清抗AQP4抗体陽性が選べる。

NMO（NMOSD）とMSの比較

・病態: NMOは抗AQP4抗体によるアストロサイト障害（液性免疫・補体が主体）、MSは主にT細胞が関与する髄鞘の一次的な脱髄。 ・疫学: NMOは女性に圧倒的に多く（男女比はおよそ1:9）、発症年齢はMSよりやや高く30〜40歳代が中心。 ・視神経炎: NMOは重症で両側性のことが多く、失明に至ることもある。MSは片側性が多く、回復が比較的良い。 ・脊髄病変: NMOはMRIで3椎体以上に及ぶ長い病変（longitudinally extensive transverse myelitis：LETM）で、脊髄の中心灰白質を横断性に侵す。MSは1〜2椎体以下の短い病変で、脊髄の辺縁（白質）に偏在しやすい。 ・脳病変: MSは脳室周囲の卵円形病変（Dawson's fingers）が典型的。NMOは第三・第四脳室周囲や最後野など、AQP4が豊富な部位に病変が出やすい。最後野病変による難治性のしゃっくり・悪心・嘔吐はNMOに特徴的である。 ・髄液: MSはオリゴクローナルバンド陽性率が高い。NMOはオリゴクローナルバンドの陽性率が低く、急性期に細胞数増加（好中球・好酸球を含むことがある）や蛋白増加、GFAP上昇をみることがある。 ・合併症: NMOはSjögren症候群、全身性エリテマトーデス、橋本病などの自己免疫疾患や、抗核抗体・抗SS-A抗体陽性を合併しやすい。

治療の違い

・急性期はいずれもステロイドパルス療法が基本であり、NMOで効果不十分な場合は早期に血漿交換を行う。 ・再発予防: NMOでは少量の経口ステロイドや免疫抑制薬（アザチオプリンなど）に加え、補体C5阻害薬（エクリズマブ等）、抗IL-6受容体抗体（サトラリズマブ）、抗CD19抗体（イネビリズマブ）、抗CD20抗体（リツキシマブ）などが用いられる。一方、MSの再発予防に使われるインターフェロンβ、フィンゴリモド、ナタリズマブなどはNMOを悪化させることがあるため、両者を正しく区別することが治療上きわめて重要である。

関連する自己抗体の整理

・抗AQP4抗体: NMO（NMOSD） ・抗MOG抗体: 抗MOG抗体関連疾患（MOGAD）。抗AQP4抗体陰性のNMOSD様病態の一部で陽性 ・抗GQ1b抗体: Fisher症候群、Bickerstaff型脳幹脳炎 ・抗GM1抗体: 軸索型Guillain-Barré症候群、多巣性運動ニューロパチー ・抗アセチルコリン受容体抗体: 重症筋無力症