見えれば動ける、支えれば歩ける―視床出血後の「現実的なゴール」の決め方

所見の整理

・62歳男性、左視床出血の発症から6週間が経過し、全身状態は安定している（意識清明、バイタルサイン正常）。脳卒中後の機能回復は発症後数か月で大部分が進むが、この時点で残っている障害の多くは退院後も残ると見込んで目標を立てる必要がある。 ・運動麻痺（右片麻痺）：徒手筋力テスト（MMT：manual muscle testing、0〜5の6段階で評価）で右上肢4、腸腰筋（股関節屈曲）4、大腿四頭筋（膝関節伸展）4と比較的保たれている。一方で前脛骨筋（足関節背屈）は2で、重力を除けば動かせるが重力に抗しては持ち上げられない。歩行時には足先が下がる下垂足（尖足）となり、つま先が床にひっかかる。 ・感覚障害：右半身の表在感覚は脱失し、位置覚（関節がどの位置にあるかを感じる深部感覚）も重度に低下している。視床は全身からの感覚情報を大脳皮質へ中継する部位であり、視床出血では反対側の重度の感覚障害が目立つのが特徴である。深部感覚が障害されると、目で確認しなければ手足の位置や動きがわからず、運動のコントロールが難しくなる（感覚性運動失調）。 ・健側（左）の機能は良好で、左手で食事が自立し、ベッド柵を使って立ち上がれる。 ・本人の希望は事務職への早期復職であり、そのためには電車通勤が可能になる屋外での実用歩行が必要である。

設問の考え方

リハビリテーションの目標は、①残存機能で現実的に達成可能であること、②本人の生活・社会参加の希望（ここでは電車通勤と事務職復帰）に直結すること、の両方を満たすべきである。 本症例の歩行上の主な問題は、前脛骨筋の高度な筋力低下による下垂足と、深部感覚障害によるバランスの不安定さである。膝や股関節を支える筋力は残っているため、足関節を補助する装具と杖を組み合わせれば屋外歩行の獲得が十分見込める。逆に、視覚による代償を封じる課題や、すでに可能な動作に過剰な補助を加える目標、自立が求められる動作を介助前提にする目標は適切ではない。

視床出血の特徴

高血圧性脳出血の部位としては被殻出血に次いで多い。視床は感覚の中継核であるため、反対側半身の表在感覚・深部感覚の障害が目立つ。内側を走る内包後脚に血腫や浮腫が及ぶと反対側の片麻痺も生じる。後遺症として、障害側の激しい痛み（視床痛、中枢性脳卒中後疼痛）が出現することがある。眼症状としては、両眼が下方内側をにらむ（鼻先を見つめるような）共同偏視が知られる。

徒手筋力テスト（MMT）

5：強い抵抗に抗して全可動域を動かせる（正常） 4：ある程度の抵抗に抗して全可動域を動かせる 3：重力に抗して全可動域を動かせるが、抵抗には抗せない 2：重力を除けば全可動域を動かせる 1：筋収縮はあるが関節は動かない 0：筋収縮もない

下肢装具の使い分け

・短下肢装具（AFO）：足関節の背屈筋力低下（下垂足・尖足）に対して用いる。膝の支持性が保たれている片麻痺患者の歩行で最もよく使われる。 ・長下肢装具（KAFO）：膝関節の支持性が不十分（大腿四頭筋の筋力低下、膝折れ）な場合に用いる。重度片麻痺の早期リハビリテーションで立位・歩行訓練に使用し、回復に応じて短下肢装具へ移行することが多い。 ・股関節まで支持が必要な場合は骨盤帯付き長下肢装具を用いる。

杖の使い方

片麻痺患者では杖を健側の手に持つ。杖歩行の基本は「杖 → 患側下肢 → 健側下肢」の順の三動作歩行で、慣れると杖と患側を同時に出す二動作歩行に移行する。

リハビリテーションの目標設定

目標は、障害の程度と残存機能から到達可能な水準を見積もり、本人の生活や職業上の希望を踏まえて設定する。感覚障害がある場合は、視覚などほかの感覚で補う（代償する）方法を身につけることが重要である。