小さく生まれた赤ちゃんの「ふるえ」―まず足の裏から一滴の血糖を
第112回医師国家試験 C問題 第33問
国試問題にチャレンジ
生後2時間の新生児。在胎40週0日，出生体重2,000g，Apgarスコア8点（1分），8点（5分）で出生した。生後2時間で四肢を小刻みに震わせることが頻回にあった。体温36.5℃。心拍数120/分，整。呼吸数40/分。下肢のSpO2 98％（room air）。大泉門は平坦。心雑音を聴取せず，呼吸音に異常を認めない。筋緊張は正常で，Moro反射と吸啜反射とを正常に認める。出生後は排尿を認めていない。 直ちに行うべき検査はどれか。
- a.血糖測定
- b.心エコー検査
- c.血液ガス分析
- d.血清ビリルビン測定
- e.胸腹部エックス線撮影
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
在胎40週で出生体重2,000gの児はSGA児かつ低出生体重児であり、肝グリコーゲンや脂肪の蓄えが乏しいため、血糖が生理的に下がる生後早期に新生児低血糖をきたしやすいハイリスク群です。四肢の細かな震えは低血糖の代表的な症状であり、振戦かけいれんかにかかわらず、まずベッドサイドで足底採血による血糖測定を行い、次いでカルシウムなどの電解質を確認します。呼吸・循環・神経所見が正常で黄疸もない状況では、心エコー検査、血液ガス分析、ビリルビン測定、胸腹部エックス線撮影を優先する根拠は乏しく、生後2時間の無排尿も正常範囲です。低血糖は早期授乳や静脈内ブドウ糖投与ですぐに是正できる一方、放置すると脳障害につながりうるため、ハイリスク児では無症状でも血糖をモニタリングすることが重要です。見逃すと危険で、簡便かつ治療に直結する検査を最優先するという考え方は、新生児診療に限らず救急の場面全般で役立ちます。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・在胎40週0日の正期産でありながら出生体重は2,000gしかない。正期産児の出生体重としては明らかに小さく、在胎週数に比して体重が少ないSGA（small for gestational age：不当軽量児、SFDとも呼ぶ）児であり、同時に低出生体重児（2,500g未満）でもある。 ・Apgarスコアは1分・5分とも8点で、出生時の仮死はない。したがって低酸素性虚血性脳症によるけいれんは考えにくい。 ・生後2時間で四肢を小刻みに震わせる動きが頻回にみられる。これは振戦（jitteriness）か新生児けいれんかを見極める必要がある症状である。 ・体温36.5℃、心拍数120/分、呼吸数40/分はいずれも新生児の正常範囲にある。下肢SpO2 98％（room air）で、下半身のチアノーゼ（動脈管を介した右左短絡）を疑う所見はない。心雑音・呼吸音異常もない。 ・大泉門は平坦で頭蓋内圧亢進を示唆しない。筋緊張、Moro反射、吸啜反射はいずれも正常で、明らかな中枢神経障害の所見はない。 ・生後2時間で排尿がないことは異常ではない。新生児の初回排尿は通常生後24時間以内にみられればよい。
診断へのプロセス
新生児が四肢を細かく震わせるとき、まず考えるべきは代謝性の原因、とりわけ低血糖と低カルシウム血症である。本児は正期産のSGA児であり、肝臓のグリコーゲン貯蔵が乏しく、脂肪組織も少ないため糖新生の材料にも乏しい。出生で母体からのブドウ糖供給が途絶えると、生後数時間のうちに血糖が低下しやすい。生後2時間という時期も、生理的に血糖が最も下がりやすい時間帯と重なる。 ほかのバイタルサインや神経所見に異常がないことから、循環器・呼吸器・頭蓋内疾患を急いで疑う根拠は乏しい。
設問の考え方
問われているのは「直ちに」行うべき検査である。低血糖は放置すれば脳に不可逆的な障害を残しうる一方、ベッドサイドで足底穿刺によりごく少量の血液で数分以内に測定でき、低ければすぐに授乳やブドウ糖投与で是正できる。見逃すと危険が大きく、検査の負担が小さく、治療に直結する検査を最優先するという原則から、血糖測定を選ぶ。
選択肢考察
- ○a. 血糖測定
SGAかつ低出生体重の正期産児は、グリコーゲン・脂肪の蓄えが少ないために生後早期の低血糖のハイリスク群である。四肢の細かな震えは低血糖の代表的な症状の一つであり、低血糖が持続すると新生児けいれんや脳障害につながる。簡易血糖測定器を用いれば足底からの少量採血で即座に結果が得られ、低値であれば授乳や静脈内ブドウ糖投与で速やかに是正できる。このため最優先で行うべき検査である。
- ×b. 心エコー検査
心拍数120/分は整で正常範囲、心雑音はなく、下肢SpO2も98％と保たれている。チアノーゼや心不全徴候といった先天性心疾患を疑う所見は認めないため、震えの原因検索として直ちに行う必要はない。
- ×c. 血液ガス分析
血液ガス分析は呼吸不全、チアノーゼ、末梢循環不全、代謝性アシドーシスなどを評価するための検査である。本児は呼吸数・SpO2・心拍数が正常で仮死もなく、これらを疑う所見に乏しい。まず行うべきは血糖測定であり、血液ガス分析を優先する理由はない。
- ×d. 血清ビリルビン測定
黄疸の記載はなく、生後2時間という時期も生理的黄疸が出現する前である（生理的黄疸は通常生後2〜3日に出現する）。生後24時間以内の早発黄疸があれば溶血性疾患を疑ってビリルビンを測定するが、本児にはその所見がない。また核黄疸（ビリルビン脳症）を疑わせる筋緊張や吸啜の異常もみられない。
- ×e. 胸腹部エックス線撮影
呼吸数40/分は新生児の正常範囲（おおむね40〜60/分）であり、呼吸窮迫症状、腹部膨満、嘔吐など、呼吸器・循環器・消化管の疾患を示す所見はない。震えの原因検索として直ちに撮影する必要はない。
新生児低血糖
出生により胎盤からのブドウ糖供給が途絶えると、新生児の血糖は生後1〜2時間に生理的に低下し、その後グリコーゲン分解と糖新生により回復していく。この適応がうまくいかないと低血糖となる。 ・ハイリスク児：SGA児（グリコーゲン・脂肪の蓄え不足）、早産児、糖尿病母体児（胎内で高血糖に曝され膵β細胞が過形成となり高インスリン血症をきたす）、LGA児、新生児仮死、低体温、敗血症、多血症など。 ・症状：振戦、易刺激性、哺乳不良、無呼吸、チアノーゼ、低体温、筋緊張低下、けいれんなど。無症状のことも多いため、ハイリスク児では症状がなくても出生後早期から血糖をモニタリングする。 ・対応：まず早期授乳を行い、改善しない場合や症状を伴う場合は静脈内ブドウ糖投与を行う。治療介入の目安となる血糖値は施設や指針により差があるが、我が国ではおおむね50mg/dL前後を目安とすることが多い。
振戦と新生児けいれんの見分け方
・振戦：刺激で誘発されやすく、四肢を軽く押さえると止まる。律動的で振幅が細かい。眼球偏位や自律神経症状（頻脈・血圧変動・無呼吸）を伴わない。 ・けいれん：押さえても止まらず、眼球偏位、口をもぐもぐさせる、自転車こぎ様運動などの微細発作の形をとることが多い。 いずれの場合も、原因として低血糖・低カルシウム血症などの代謝異常をまず確認する。
新生児の正常値（目安）
心拍数120〜160/分、呼吸数40〜60/分、体温36.5〜37.5℃。初回排尿は生後24時間以内、初回排便（胎便）も生後24時間以内にみられることが多い。
POINT
・在胎40週で出生体重2,000gはSGA児かつ低出生体重児であり、新生児低血糖のハイリスクである。 ・新生児の振戦・けいれんをみたら、まずベッドサイドで血糖を測定する（次いで電解質、とくにCa）。 ・SpO2・心音・呼吸数・神経所見が正常であれば、心疾患・呼吸器疾患・頭蓋内疾患の検査は優先されない。 ・生後2時間で排尿がないのは正常である（初回排尿は生後24時間以内）。