発熱・頭痛・嘔吐がそろったら―髄膜炎を疑って最初に確かめる「首の硬さ」

所見の整理

・66歳男性。2日前から38℃台の発熱が続き、翌日から頭部全体の頭痛が出現し、市販の鎮痛薬が効かないまま増悪している。 ・嘔吐を繰り返している。 ・来院時の意識レベルはJCS（Japan Coma Scale）Ⅰ-1で、開眼はしているが「今ひとつはっきりしない」という軽度の意識障害がある。 ・体温38.7℃、心拍数90/分、呼吸数22/分とやや頻呼吸。血圧110/66mmHgで、ショックには至っていない。 ・瞳孔不同はなく、対光反射も両側正常。結膜・口腔・心肺・腹部に異常はなく、呼吸器・消化器などほかの臓器に明らかな感染巣を示す所見がない。 ・身長173cm、体重52kgでBMIは約17.4とやせている。長期の喫煙・飲酒歴もあり、宿主の免疫防御がやや弱い背景と考えられる。

診断へのプロセス

数日の経過で急速に進む「発熱＋頭痛＋嘔吐」の三つがそろった場合、まず考えるべきは中枢神経感染症、特に髄膜炎である。髄膜に炎症が起こると、髄膜の痛覚受容器が刺激されて強い頭痛が生じ、脳圧の上昇や髄膜刺激により嘔吐が生じる。発熱で始まり、それに頭痛と嘔吐が続いたという時間経過も感染症を示唆する。 一方、片麻痺・失語・瞳孔異常などの局所神経症状は示されていない。脳実質に炎症が及ぶ脳炎では、意識障害の進行・けいれん・精神症状・局所症状が目立つことが多く、脳膿瘍でも局所症状が出やすい。本例は軽度の意識障害にとどまり局所症状がないことから、髄膜炎が最も考えやすい。くも膜下出血も頭痛・嘔吐・髄膜刺激徴候を示すが、通常は突然の激しい頭痛で発症し、発熱が先行することはない。

設問の考え方

髄膜炎を疑ったとき、ベッドサイドでまず確認するのは髄膜刺激徴候（項部硬直、Kernig徴候、Brudzinski徴候、jolt accentuationなど）である。その中で最も代表的なのが項部硬直であり、これを確かめたうえで、頭部CTなどで禁忌がないことを確認して腰椎穿刺による髄液検査へ進むのが診断の流れとなる。他の選択肢は小脳・前庭系、錐体外路系、錐体路系の障害を調べる手技であり、本例の病態の中心を確かめる所見ではない。

髄膜刺激徴候

・項部硬直：仰臥位で頭部を他動的に前屈させると抵抗がある。回旋や側屈では抵抗が目立たない。 ・Kernig徴候：仰臥位で股関節と膝関節を90度に曲げた状態から膝を伸ばそうとすると、抵抗や痛みのため伸ばしきれない。 ・Brudzinski徴候：頭部を前屈させると、股関節と膝関節が反射的に屈曲する。 ・jolt accentuation：頭部を左右に1秒に2〜3回の速さで振ると頭痛が増強する。感度が高く、陰性であれば髄膜炎の可能性を下げる手がかりとして用いられてきたが、報告により感度にばらつきがあり、これだけで除外はできない。

髄膜炎の臨床像

・典型的な症状は発熱・頭痛・項部硬直で、嘔吐や意識障害、羞明を伴う。細菌性髄膜炎では三徴（発熱、項部硬直、意識障害）がそろうのは半数以下とされ、頭痛を加えた4項目のうち2項目以上はほとんどの例でみられる。 ・細菌性髄膜炎は数時間〜数日で急速に進行し、治療が遅れると死亡や後遺症につながる神経救急である。成人の主な原因菌は肺炎球菌と髄膜炎菌で、50歳以上や免疫不全ではListeria monocytogenesやグラム陰性桿菌も考える。 ・ウイルス性（無菌性）髄膜炎は比較的軽症で、エンテロウイルスなどが原因となる。

診断の流れ

問診と髄膜刺激徴候の確認 → 血液培養の採取 → 意識障害・局所神経症状・乳頭浮腫・けいれん・免疫不全などがあれば頭部CTで頭蓋内圧亢進や占拠性病変を除外 → 腰椎穿刺による髄液検査（細胞数と分画、蛋白、糖と血糖との比、グラム染色、培養）。細菌性髄膜炎が疑われる場合、検査のために抗菌薬の開始を遅らせてはならない。

選択肢の所見が示す障害部位

・眼振：前庭系・小脳・脳幹 ・筋強剛：錐体外路系 ・Barré徴候、Babinski徴候：錐体路（上位運動ニューロン）