生焼けのシカ肉と黄疸―E型急性肝炎は「待つ治療」が正解

所見の整理

・35歳男性。1週間前からの全身倦怠感と、2日前からの眼球結膜黄染（黄疸）。経過は急性である。 ・1か月前に一部生焼けのシカ肉を摂取している。 ・意識清明、発熱なし、バイタルサインは安定。肝を右季肋部に2cm触知（肝腫大）。 ・総ビリルビン4.5 mg/dL（直接2.2 mg/dL）と、直接・間接ビリルビンがともに上昇。 ・AST 406 U/L、ALT 498 U/Lと肝逸脱酵素が著明に上昇し、ALT＞ASTである。ALP 486 U/L、γ-GTP 134 U/Lと胆道系酵素の上昇は相対的に軽度。 ・PT-INR 1.0、アルブミン4.3 g/dLと肝の合成能は保たれている。 ・HBs抗原陰性、HCV抗体陰性。 ・腹部超音波で肝腫大と胆嚢の萎縮を認めるが、胆管の拡張はない。

診断へのプロセス

黄疸はまず、①溶血などによる間接ビリルビン優位の黄疸、②肝細胞障害による黄疸、③胆道閉塞による閉塞性黄疸、の三つに大別して考える。本例は肝逸脱酵素（AST・ALT）の上昇が胆道系酵素（ALP・γ-GTP）より目立ち、超音波で胆管拡張がないことから閉塞性黄疸は否定的で、肝細胞障害による黄疸、すなわち急性肝炎と判断できる。急性肝炎では胆汁の産生・排泄が減るため胆嚢が虚脱・萎縮して見え、壁肥厚を伴うこともある。これは急性肝炎を支持する所見である。 原因として、HBs抗原とHCV抗体が陰性でB型・C型肝炎は考えにくい。経口感染する肝炎ウイルスはA型とE型であり、A型は生カキなどの貝類が代表的な感染源であるのに対し、E型はシカ・イノシシ・ブタなどの肉や内臓（レバー）の生食・加熱不十分な摂取で感染する。E型肝炎の潜伏期は2〜9週（平均約6週）で、1か月前の生焼けシカ肉の摂取という病歴と合致する。したがってE型急性肝炎が最も疑わしい。確定診断には、急性期に上昇するIgA型HEV抗体（わが国で保険適用のある検査）の測定、あるいはHEV RNAの検出を行う。

治療方針の考え方

PT-INRが正常で意識障害（肝性脳症）もなく、急性肝不全（劇症化）を示す所見はない。E型急性肝炎の大部分は自然治癒する一過性感染であり、特異的な抗ウイルス療法は通常必要ない。安静と栄養管理を中心とした保存的治療を行い、肝機能やPTを経時的に追って重症化の兆しがないかを確認するのが正しい対応である。

黄疸の鑑別の基本

・溶血性黄疸：間接ビリルビン優位。貧血、LD上昇、網赤血球増加、ハプトグロビン低下を伴う。 ・肝細胞性黄疸（肝炎など）：直接・間接ともに上昇し、AST・ALTが著明に上昇する。 ・閉塞性黄疸：直接ビリルビン優位で、ALP・γ-GTPなど胆道系酵素の上昇が目立つ。超音波で肝内・肝外胆管の拡張を認める。 超音波で胆管拡張の有無をみることが、閉塞性か否かを分ける第一歩である。

肝炎ウイルスの比較

・A型（HAV）：経口感染（生カキなど貝類、汚染された水・食物）。潜伏期2〜6週。慢性化しない。診断はIgM-HA抗体。 ・B型（HBV）：血液・体液感染（性交渉、母子感染など）。成人の初感染は多くが一過性だが、遺伝子型Aでは慢性化が比較的多い。診断はHBs抗原、IgM-HBc抗体。 ・C型（HCV）：血液感染。慢性化しやすい。診断はHCV抗体、HCV RNA。 ・D型（HDV）：HBVの存在下でのみ感染。わが国ではまれ。 ・E型（HEV）：経口感染（シカ・イノシシ・ブタの肉やレバーの生食・加熱不十分な摂取、流行地の汚染水）。潜伏期2〜9週（平均約6週）。通常は慢性化しないが、臓器移植後など免疫抑制状態では慢性化することがある。妊婦（特に妊娠後期）では劇症化しやすく死亡率が高い。診断はIgA-HEV抗体、HEV RNA。

E型肝炎の予防

野生動物（シカ・イノシシ）やブタの肉・内臓は、中心部まで十分に加熱してから食べることが最も重要である。HEVは加熱で不活化される。

急性肝炎の管理と重症化の指標

急性肝炎では、PT（またはPT-INR）が最も鋭敏な重症度の指標である。PTが40%以下（INR 1.5以上）に低下すれば急性肝不全と判断し、さらに肝性脳症を伴えば昏睡型として専門施設での集中治療（血漿交換、血液濾過透析、場合によって肝移植）を検討する。