「突然」こそ最大のサイン―腰背部痛に潜む大動脈解離を見抜く

本問は、腰背部痛を訴える患者のうち、大動脈解離による痛みを他の原因と見分ける手がかりを問う問題である。

大動脈解離の痛みが生じるしくみ

大動脈解離は、大動脈壁の内膜に裂け目（エントリー）が生じ、そこから血液が中膜内に流れ込んで壁が2層に裂ける病態である。本来の血管腔を真腔、新たにできた腔を偽腔と呼ぶ。壁が裂ける瞬間に強い痛みが生じるため、痛みは「突然」「発症した瞬間が最も強い」という形をとり、「引き裂かれるような」「経験したことのない」激痛と表現される。痛みの部位は解離の位置を反映し、上行大動脈の解離では前胸部痛、下行大動脈の解離では背部痛が主体となり、解離が腹部大動脈へ進むにつれて痛みが腰部や腹部へ移動することがある。

鑑別の考え方

腰背部痛の原因は、筋骨格系疾患（腰椎椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症、圧迫骨折）、感染症（腎盂腎炎、化膿性脊椎炎）、内臓疾患（尿路結石、膵炎）、血管疾患（大動脈解離、腹部大動脈瘤破裂）など多岐にわたる。痛みの「発症様式」「増悪・寛解因子」「随伴症状」を整理すると、大動脈解離は発症様式が突然である点が最大の特徴であり、姿勢・圧迫・呼吸で痛みが変化する性質は乏しい。したがって、選択肢の中で大動脈解離の痛みの特徴に該当するのは「突然の発症」である。

大動脈解離の概要

・危険因子：高血圧が最も重要である。そのほか、Marfan症候群などの結合組織疾患、二尖弁大動脈弁、大動脈縮窄症、妊娠、外傷などがある。 ・分類：Stanford分類では上行大動脈に解離が及ぶものをA型、及ばないものをB型とする。A型は心タンポナーデ、大動脈弁閉鎖不全、冠動脈の閉塞（急性心筋梗塞）などの致死的合併症を起こしやすく、原則として緊急手術の適応である。合併症のないB型は、降圧・安静を中心とした内科的治療が基本である。DeBakey分類（Ⅰ型・Ⅱ型・Ⅲ型）も用いられる。 ・症状：突然の激しい胸背部痛のほか、分枝動脈の血流障害による症状（脳虚血による意識障害や片麻痺、腸管虚血による腹痛、腎虚血、下肢虚血）、血圧の左右差、大動脈弁閉鎖不全による拡張期雑音などがみられる。 ・検査：造影CTが診断の中心であり、真腔と偽腔を隔てる剥離した内膜（フラップ）を確認する。胸部X線写真では上縦隔の拡大がみられることがある。血液検査ではD-ダイマーの上昇がみられ、陰性であれば本症の可能性は低くなる。

突然発症の胸背部痛の主な鑑別

急性冠症候群（急性心筋梗塞など）、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸は、見逃すと致死的になりうる胸痛として優先的に除外する。特に大動脈解離に対して血栓溶解療法や抗凝固療法を行うと致命的になりうるため、心筋梗塞を疑った場合でも大動脈解離の可能性を確認することが重要である。