鼻の病気で失明する？―急性副鼻腔炎のレッドフラッグ「視力低下」

本問は、急性副鼻腔炎の「よくある症状」と、重篤な合併症の出現を示す「危険な症状（レッドフラッグ）」を区別できるかを問う問題である。

急性副鼻腔炎の通常の症状

急性副鼻腔炎は、多くはウイルス性の上気道炎（かぜ）に続いて細菌感染が加わり、副鼻腔（上顎洞・篩骨洞・前頭洞・蝶形骨洞）の粘膜に急性の炎症が起こる疾患である。炎症で粘膜が腫れ、副鼻腔と鼻腔をつなぐ自然口がふさがると、膿が副鼻腔内にたまる。その結果、鼻閉、膿性鼻汁（後鼻漏を含む）、顔面痛・頬部痛・頭重感、嗅覚低下などが出現する。これらは病気そのものの症状であり、多くは抗菌薬や鼻処置などの保存的治療で改善する。

緊急手術を考えるべき状況

副鼻腔は眼窩（眼球が収まる骨のくぼみ）や頭蓋底と薄い骨壁一枚で接している。特に篩骨洞と眼窩を隔てる紙様板はきわめて薄く、また後部篩骨洞・蝶形骨洞の近くには視神経が通る視神経管がある。このため炎症がこれらの壁を越えて広がると、眼窩蜂窩織炎、眼窩骨膜下膿瘍、眼窩内膿瘍、視神経障害（鼻性視神経症）、さらには頭蓋内合併症をきたす。視力低下は炎症が眼窩内や視神経に及んでいることを示すサインであり、放置すれば短時間で不可逆的な失明に至りうる。そのため、抗菌薬の点滴に加えて、内視鏡下鼻副鼻腔手術などで病巣を開放し排膿・減圧を図る緊急手術が検討される。 したがって、選択肢の中で緊急手術の必要性を示唆する症状は視力低下である。

急性副鼻腔炎の合併症

1. 眼窩内合併症 眼窩への炎症の波及は、炎症の広がりに応じて段階的に分類される（Chandler分類）。 ・眼窩隔膜より前方の炎症（眼窩隔膜前蜂窩織炎）：眼瞼の腫れ・発赤が中心で、視力や眼球運動は保たれる。 ・眼窩蜂窩織炎：眼窩内の組織に炎症が及び、眼球突出、眼球運動障害、複視、視力低下などが出現する。 ・眼窩骨膜下膿瘍、眼窩内膿瘍：膿が貯留し、眼球偏位や視力障害が進行する。 ・海綿静脈洞血栓症：炎症が頭蓋内の静脈洞に及んだ状態で、両側性の症状や意識障害をきたしうる。 眼球突出、眼球運動障害、複視、視力低下、対光反射の異常などは、炎症が眼窩内に及んだことを示す重要な徴候である。 2. 鼻性視神経症 後部篩骨洞や蝶形骨洞の病変が視神経管に接して視神経を障害するもので、眼窩内の目立った炎症所見がなくても視力低下や視野障害が出現しうる。早期に手術で減圧しないと視力が回復しにくい。 3. 頭蓋内合併症 硬膜外膿瘍、硬膜下膿瘍、脳膿瘍、髄膜炎などがあり、頭痛の増悪、意識障害、項部硬直、けいれんなどで疑う。これらも外科的処置の適応となりうる。

診断と治療

合併症を疑ったら、造影CTで副鼻腔と眼窩・頭蓋内への炎症の広がり、膿瘍形成の有無を評価し、必要に応じてMRIを追加する。眼科と連携して視力・視野・眼球運動を評価する。治療は抗菌薬の点滴静注を行い、膿瘍形成や視力障害の進行がある場合には内視鏡下鼻副鼻腔手術などで排膿・減圧を行う。