膵石が語る28年の飲酒歴―慢性膵炎の生活指導は「断酒」と「脂肪制限」

所見の整理

・53歳男性。3か月前から上腹部痛が続いており、急性ではなく慢性の経過である。 ・25歳ごろから約28年間、アルコールを多飲している。 ・上腹部に圧痛がある。 ・γ-GTP 110U/Lと上昇し、AST優位（AST 84、ALT 53）のトランスアミナーゼ上昇がある。いずれも長期の飲酒に合致する。一方、総ビリルビンとALPは正常で、胆管の閉塞を示す所見はない。 ・血清アミラーゼが215U/Lと軽度上昇しており、膵に炎症が持続していることが示唆される。 ・空腹時血糖278mg/dL、HbA1c 9.6%で、糖尿病の状態にある。 ・腫瘍マーカーCA19-9は正常範囲である。 ・腹部CT（A）：膵頭部から体尾部にかけて、膵石や膵実質の石灰化を示す多数の高吸収域がみられる。膵の輪郭は不整で、主膵管が拡張している。 ・MRCP（B；磁気共鳴胆管膵管撮影）：主膵管が全体に不規則に拡張している。

診断

長期の大量飲酒歴、持続する上腹部痛、アミラーゼ上昇、CTでの膵石（膵内の石灰化）、MRCPでの主膵管の不整な拡張から、アルコール性慢性膵炎と診断できる。膵石は慢性膵炎の確診所見である。膵実質が長期間の炎症で線維化・破壊されると、インスリンを分泌するLangerhans島も失われる。そのため本例の糖尿病は、慢性膵炎による膵性糖尿病（膵内分泌機能の低下）と考えられる。CA19-9が正常で限局性の膵管狭窄もないことから、膵癌を積極的に疑う所見はないが、慢性膵炎は膵癌の危険因子であり、経過観察は必要である。

指導の考え方

慢性膵炎の生活指導の目的は、(1) 膵の炎症と線維化の進行を止めること、(2) 疼痛発作（急性増悪）を防ぐこと、(3) 栄養状態と血糖を適切に保つこと、である。最も重要なのは原因の除去、すなわち断酒である。喫煙も膵炎の進行と膵癌の危険因子であるため、禁煙もあわせて指導する。食事は膵外分泌を強く刺激する脂肪の摂取を控え、疼痛と増悪を防ぐ。蛋白や水分を制限する理由はない。エネルギーは糖尿病の血糖管理と栄養状態の維持の両面から適正量に調整する。

慢性膵炎の概要

膵臓の内部に不規則な線維化、細胞浸潤、実質の脱落、肉芽組織などの慢性変化が生じ、進行すると膵外分泌・内分泌機能が低下する、不可逆的な疾患である。成因はアルコール性が最も多く、男性に多い。ほかに特発性、遺伝性、自己免疫性などがある。喫煙は独立した増悪因子である。

病期と症状

・代償期：膵機能は保たれており、反復する上腹部痛・背部痛と急性増悪が中心となる。血中膵酵素は増悪時に上昇する。 ・移行期：腹痛と機能低下が混在する。 ・非代償期：膵の破壊が進み、腹痛はむしろ軽くなる。外分泌不全による消化吸収障害（脂肪便、体重減少）と、内分泌不全による膵性糖尿病が前面に出る。血中膵酵素はむしろ低値となる。

診断の要点（慢性膵炎臨床診断基準2019）

・確診所見：膵石（膵内の石灰化）、主膵管の不規則な拡張と分枝膵管の不規則な拡張などの特徴的な画像所見。 ・反復する上腹部痛、血中・尿中膵酵素の異常、膵外分泌障害、一日60g以上（純エタノール換算）の持続する飲酒歴なども診断の要素となる。

治療・管理

・生活指導：断酒、禁煙。代償期で腹痛がある場合は脂肪制限（1日30〜40g程度）を行い、過食を避ける。 ・疼痛：鎮痛薬に加え、蛋白分解酵素阻害薬（カモスタットメシル酸塩）などを用いる。膵石による膵管の閉塞には、体外衝撃波結石破砕術（ESWL）、内視鏡的治療（膵管ステントなど）、外科手術（膵管空腸側々吻合術など）を行う。 ・外分泌不全：高力価の膵消化酵素薬（パンクレリパーゼ）を補充し、脂肪摂取量を確保する。 ・膵性糖尿病：インスリン分泌の低下に加え、血糖を上げるホルモンであるグルカゴンの分泌も低下している。そのため、インスリン療法で低血糖を起こしやすく、遷延しやすい点に注意する。消化吸収障害の改善（消化酵素薬の補充）も血糖安定に役立つ。 ・慢性膵炎は膵癌の危険因子であり、定期的な画像検査で経過をみる。