花粉の季節に繰り返す咳―胸部X線正常の慢性咳嗽、次の一手は「気道」を調べる

正解はd, eです

選択肢考察

1. ×a.  胸部CT

   胸部エックス線写真で写りにくい病変（心陰影に重なる腫瘤、早期の間質性変化、気管支拡張症など）が疑われる場合や、喫煙歴のある中高年で肺癌・肺気腫を疑う場合には検討される。しかし、本例は若年の非喫煙者で、胸部エックス線写真が正常、季節性のアレルギー性咳嗽が強く疑われる。咳喘息やアトピー咳嗽ではCTに特異的な所見はなく、被曝を伴う検査を最初に行う意義は乏しい。

2. ×b.  気管支鏡検査

   気管支鏡は、中枢気道の腫瘍や異物、血痰の原因検索、画像上の病変からの検体採取などに用いる侵襲的な検査である。本例は画像所見が正常で、血痰もなく、腫瘍や異物を疑わせる経過でもない。好酸球性気道炎症の評価は喀痰検査などの非侵襲的な方法で可能であり、初期検査として選ぶ理由はない。

3. ×c.  動脈血ガス分析

   動脈血ガス分析は低酸素血症、高二酸化炭素血症、酸塩基平衡異常などを評価する検査で、呼吸不全や重症発作が疑われるときに意義がある。本例は呼吸数16/分、SpO2 99％（room air）と正常で、ガス交換障害を示唆する所見はない。咳喘息やアトピー咳嗽では通常異常を示さないため、診断には役立たず、動脈穿刺という侵襲を伴う検査を行う必要はない。

4. ○d.  スパイロメトリ

   咳喘息は喘鳴や呼吸困難を伴わず、咳だけを症状とする喘息の亜型である。1秒率（FEV1/FVC）は正常範囲のことが多いが、末梢気道の閉塞を反映してフローボリューム曲線の下降脚が下に凸となり、V50・V25が低下することがある。また気管支拡張薬吸入後の1秒量の改善（可逆性）や、気道過敏性の亢進がみられる。咳喘息は経過中に典型的な喘息へ移行することがあり、気流制限の有無を確認する意味でも重要である。一方、アトピー咳嗽では気道過敏性亢進や可逆性を示さず、気管支拡張薬も効かないため、スパイロメトリ（気管支拡張薬反応性の評価を含む）は両者の鑑別にも役立つ。非侵襲的で、最初に行うべき検査である。

5. ○e.  喀痰中好酸球比率算定

   咳喘息やアトピー咳嗽は好酸球性の気道炎症を背景とし、喀痰（誘発喀痰を含む）中の好酸球比率が上昇することが多い。これは好酸球性気道炎症の存在を示す客観的な指標となり、補助診断に有用である。乾性咳嗽で喀痰が得にくい場合は、高張食塩水を吸入させる誘発喀痰が用いられる。非侵襲的に行えるため、次に行う検査として適切である。