陰嚢の腫れに針は刺さない―転移があっても「まず高位精巣摘除術」の理由

所見の整理

・35歳男性。精巣腫瘍（精巣がん）の好発年齢である20〜30歳代にあたる。 ・半年前から左陰嚢が腫れていたが、受診していなかった。写真（A）では左陰嚢が著しく腫大している。痛みや発熱の記載がなく、精巣上体炎や精巣捻転（精索捻転症）のような急性疾患は考えにくい。 ・1か月前からの腰痛は、後腹膜リンパ節への転移による症状と考えられる。 ・腫瘍マーカーは3つとも著しく上昇している。LD（乳酸脱水素酵素）は1,672 U/L、hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）は1,962 mIU/mL、AFP（α-フェトプロテイン）は915 ng/mLである。 ・胸部CT（B）では両肺に境界明瞭な結節が多発しており、多発肺転移を示す。腹部造影CT（C）では腹部大動脈の周囲にリンパ節が大きく腫れており、後腹膜リンパ節転移を示す。

診断へのプロセス

若年男性で、無痛性の陰嚢腫大があり、AFP・hCG・LDが上昇し、後腹膜リンパ節と肺に転移がある。この組み合わせから、左精巣腫瘍（胚細胞腫瘍）の進行例と診断できる。AFPが上昇している点から、組織型は非セミノーマ（卵黄嚢腫瘍などの成分を含む）である。純粋なセミノーマではAFPは上昇しないためである。精巣の所属リンパ節は鼠径リンパ節ではなく、大動脈周囲の後腹膜リンパ節である。これは精巣が胎生期に後腹膜（腎の近く）で発生し、陰嚢まで下降してくることによる。

設問の考え方

精巣腫瘍が疑われる場合は、転移の有無にかかわらず、まず患側の高位精巣摘除術を行う。目的は、確定診断と組織型の決定（治療方針の決定に必須）、そして原発巣の切除である。転移巣の生検や陰嚢側からの精巣生検は行わない。本例のように転移がある進行例では、精巣摘除の後、速やかにシスプラチンを中心とした化学療法（BEP療法など）を行う。

精巣腫瘍の概要

・好発年齢は20〜40歳代で、青壮年男性の固形がんの中では比較的頻度が高い。 ・約95%が胚細胞腫瘍である。 ・危険因子：停留精巣（精巣が陰嚢内に下降していない状態）、対側の精巣腫瘍の既往、家族歴など。 ・症状：無痛性の陰嚢内腫大が典型的である。転移による腰痛・背部痛（後腹膜リンパ節）、咳・血痰（肺）、女性化乳房（hCG産生による）で気づかれることもある。

組織型と腫瘍マーカー

・セミノーマ：AFPは上昇しない。hCGは軽度上昇することがある（合胞体栄養細胞を含む場合）。放射線と化学療法の感受性が高い。 ・非セミノーマ：胎児性癌、卵黄嚢腫瘍（AFP上昇）、絨毛癌（hCG著増）、奇形腫、およびこれらの混合型。 ・LDは腫瘍量を反映し、組織型を問わず上昇する。 ・AFPが上昇していれば、組織上セミノーマに見えても非セミノーマとして治療する。

診断と治療の流れ

(1) 陰嚢の触診と超音波検査で精巣内の腫瘤を確認する。腫瘍マーカー（AFP・hCG・LD）を測定する。 (2) 高位精巣摘除術で組織型を確定する。 (3) 胸腹部骨盤CTで病期を決める。必要に応じて脳MRIや骨シンチグラフィで遠隔転移を評価する。精巣摘除後の腫瘍マーカーの推移も確認する。 (4) 病期・組織型・予後分類（IGCCCG分類：転移の部位と腫瘍マーカー値で予後良好・中間・不良に分ける）に応じて治療を選ぶ。経過観察、BEP療法（ブレオマイシン・エトポシド・シスプラチン）などの化学療法、放射線療法（セミノーマ）、残存腫瘍の切除（後腹膜リンパ節郭清など）である。 転移を有する進行例でも、シスプラチンを軸とした化学療法と手術を組み合わせた集学的治療で、多くの症例で治癒が期待できる。治療前には、精子凍結保存による妊孕性の温存についても説明する。

補足

肺や脳などへの転移が広範で、呼吸不全など生命に関わる状態にある場合がある。このような場合は、AFP・hCGの上昇と画像所見で臨床的に診断し、化学療法を先に始めて精巣摘除を後に回すこともある。ただし本例のように全身状態が保たれていれば、原則どおり高位精巣摘除術を先に行う。