刺身のあとの激痛―アニサキス症は「虫」だけでなく「アレルギー」が痛みをつくる

所見の整理

・35歳の健康な男性が、アジやイカの刺身を食べた後に上腹部痛を起こした。 ・発熱はなく、眼球結膜に黄疸がない。そのため胆管炎や総胆管結石による閉塞性黄疸は考えにくい。 ・腹部は平坦で、心窩部に圧痛はあるが、反跳痛・筋性防御はない。消化管穿孔などによる腹膜炎の所見はない。 ・便通異常がなく、腸閉塞を示す所見もない。

診断へのプロセス

上腹部痛の鑑別には、消化管内の疾患（胃・十二指腸潰瘍、急性胃粘膜病変）と、胆道・膵の疾患（胆石発作、胆嚢炎、胆管炎、急性膵炎）がある。さらに消化管外の心筋梗塞なども忘れてはならない。本例は若年で基礎疾患がなく、魚介類を生で食べた直後に発症したという食歴が決め手になる。緊急上部消化管内視鏡で、胃粘膜に刺入した白色の糸状の虫体（アニサキス幼虫）を確認できれば、胃アニサキス症と診断できる。

設問の考え方

この疾患の疫学（季節性・好発部位）、発症時期、治療、病態について正しいものを選ぶ問題である。虫体が粘膜に入り込む物理的な刺激だけでなく、アニサキスの抗原に対するIgE（免疫グロブリンE）を介した即時型（I型）アレルギーが、激しい痛みや粘膜の浮腫に関与しているという理解がポイントになる。

アニサキス症の概要

アニサキスは回虫の仲間の線虫で、成虫はクジラやイルカなどの海生哺乳類の胃に寄生する。幼虫（体長2〜3cm程度、白色の糸状）は、オキアミなどを介してサバ・アジ・イカ・サンマ・サケなどの魚介類に寄生する。ヒトは本来の宿主ではない。そのため、生や加熱不十分な魚介類と一緒に食べられた幼虫はヒトの体内で成虫になれず、胃や腸の壁に潜り込もうとして症状を起こす。

病型

・胃アニサキス症（大部分）：摂取後数時間で激しい心窩部痛、悪心・嘔吐。内視鏡で粘膜に刺入した虫体を認め、周囲の粘膜はむくみ、ただれる。 ・腸アニサキス症（まれ）：摂取後十数時間〜数日で腹痛。腸管壁の浮腫による腸閉塞、腹水を伴うことがある。CTで限局した腸管壁の肥厚を認める。 ・消化管外アニサキス症：虫体が消化管を貫いて腹腔内などに迷入するもの。きわめてまれである。 ・アニサキスアレルギー：感作者が抗原を含む魚介類を食べることで、蕁麻疹やアナフィラキシーを起こすもの。

治療

胃アニサキス症では内視鏡的な虫体摘出が第一選択である。腸アニサキス症は多くが保存的治療で改善するが、腸閉塞や穿孔では手術を要することがある。

予防

・加熱：中心部まで十分に加熱する（70℃以上、または60℃で1分以上が目安）。 ・冷凍：−20℃で24時間以上冷凍すると幼虫は死滅する。 ・新鮮な魚を早く内臓処理する。魚が死ぬと、幼虫は内臓から筋肉へ移動するためである。 ・目視で幼虫を除去する。 食酢、塩、醤油、わさびなどの一般的な調理では幼虫は死なない。

食品衛生法上の位置づけ

アニサキスは食中毒の病因物質として扱われる。近年、届出される食中毒の事件数で上位を占めている。