大動脈瘤を治したら脚が動かない？―Adamkiewicz動脈が握る下行大動脈手術の落とし穴

所見の整理

・79歳男性。症状はなく、胸部エックス線写真で異常陰影を指摘されて受診した。 ・胸腹部の造影3D-CTでは、弓部大動脈から下行大動脈が描出されている。下行大動脈の下半分（横隔膜に近い高さ）が紡錘状に大きく膨らみ、壁には血栓や石灰化を伴っている。

診断へのプロセス

大動脈の一部が正常径（胸部で約2.5～3cm）の1.5倍以上に広がったものを大動脈瘤という。本例は胸部下行大動脈を中心とする紡錘状の胸部大動脈瘤と診断できる。胸部大動脈瘤の多くは無症状で、本例のように胸部エックス線写真での縦隔陰影の拡大や、他の目的で行ったCTで偶然見つかることが多い。大きくなると、反回神経を圧迫して嗄声を起こしたり、食道や気管を圧迫したりすることがある。最も重大なのは破裂である。

設問の考え方

胸部下行大動脈・胸腹部大動脈の手術（人工血管置換術、またはステントグラフト内挿術：TEVAR）で特に注意が必要なのは、脊髄への血流が途絶えて起こる脊髄虚血（脊髄梗塞）である。脊髄の下半分（胸髄下部〜腰髄）は、下行大動脈から出る肋間動脈・腰動脈の枝、なかでも最も太いAdamkiewicz動脈（大前根動脈）から血液を受けている。手術で大動脈を遮断したり、瘤を人工血管やステントグラフトで置き換えたりすると、これらの分枝の血流が失われ、前脊髄動脈の領域が梗塞を起こすことがある。その結果、両下肢の対麻痺などの重い後遺症が残るおそれがある。

脊髄の血液供給

・脊髄は、前面を縦に走る1本の前脊髄動脈と、後面を走る2本の後脊髄動脈で栄養される。 ・前脊髄動脈は脊髄の前2/3（前角、側索の皮質脊髄路、脊髄視床路）を、後脊髄動脈は後1/3（後索）を栄養する。 ・これらは頭側で椎骨動脈から始まる。途中で、肋間動脈・腰動脈などから出る分枝（根動脈）が加わり、血流が補われる。 ・下位の胸髄〜腰髄では、最も太い前根動脈であるAdamkiewicz動脈（大前根動脈）への依存が大きい。Adamkiewicz動脈は左側から出ることが多く、おおむね第8胸椎〜第1腰椎の高さで肋間動脈・腰動脈から分かれる（個人差が大きい）。 ・胸髄中部は、上下からの血流の境目にあり、虚血に弱い。

前脊髄動脈症候群

・障害された高さより下で、両側の運動麻痺（下肢なら対麻痺）、温痛覚の消失、膀胱直腸障害が起こる。 ・後索の機能（深部感覚・振動覚）は保たれる。そのため、温痛覚だけが失われる解離性感覚障害となる。

大動脈手術での脊髄虚血を防ぐ対策

・手術前に、CT・MRI血管撮影でAdamkiewicz動脈の位置を確認する。 ・脳脊髄液ドレナージ：髄液圧を下げて脊髄の灌流圧（平均動脈圧−髄液圧）を保つ。 ・手術中・手術後に血圧を高めに保つ。 ・重要な肋間動脈を人工血管につなぎ直す（再建）。 ・遮断した部分より末梢の大動脈へ血液を送る（部分体外循環）。低体温で脊髄を保護する。 ・運動誘発電位（MEP）で手術中に脊髄機能を監視する。 ・ステントグラフト内挿術（TEVAR）でも脊髄虚血は起こりうる。広い範囲を覆う場合や、過去に腹部大動脈の手術を受けている場合にはリスクが高い。

胸部大動脈瘤の概要

・原因：粥状動脈硬化が最も多い。そのほかに大動脈解離のあとの拡大、Marfan症候群などの結合組織疾患、感染（感染性動脈瘤）、大動脈炎がある。 ・形：紡錘状（全周性に広がる）と嚢状（一部が袋状に突出する）がある。嚢状瘤は破裂しやすく、小さくても手術を考慮する。 ・手術適応の目安：紡錘状瘤で最大径がおおむね5.5〜6cm以上、急速に大きくなるもの、症状があるもの、嚢状瘤など。 ・症状：多くは無症状である。大きくなると、嗄声（左反回神経の圧迫）、嚥下障害、咳・呼吸困難、胸背部痛が現れる。 ・術後のその他の合併症：脳梗塞（弓部の操作による塞栓）、出血、呼吸不全、腎不全、腹部臓器の虚血、反回神経麻痺、ステントグラフトのエンドリーク（瘤内への血液の漏れ）など。