胃全摘から9年、暗闇でふらつく理由―後索が語る亜急性連合性脊髄変性症

所見の整理

・69歳男性。1か月前から歩行が不安定となり、徐々に悪化している（亜急性の進行）。 ・9年前に胃癌で胃全摘術を受けている。 ・血液所見：赤血球250万、Hb 9.4g/dL、Ht 28%。平均赤血球容積（MCV）＝Ht÷赤血球数＝28÷250万×10⁷＝約112fLであり、大球性貧血である。白血球4,400と低め、血小板8.7万と低下しており汎血球減少傾向にある。総ビリルビンが1.5mg/dLと軽度上昇しているのは、骨髄内で赤芽球が成熟できずに壊れる無効造血（間接ビリルビン優位）を反映すると考えられる。 ・ビタミンB12 75pg/mLと著明に低下している。CEA・CA19-9は正常で胃癌再発を示す所見はない。 ・頸椎MRIのT2強調像（横断像）では、頸髄の後索に左右対称性の高信号を認める（いわゆる逆V字・逆兎の耳状の所見）。

診断へのプロセス

ビタミンB12は胃壁細胞から分泌される内因子と結合して回腸末端で吸収される。胃全摘後は内因子が失われ、肝臓の貯蔵分（数年分）が枯渇した術後数年以降にビタミンB12欠乏が顕在化する。本例は術後9年で、大球性貧血・汎血球減少・ビタミンB12低値がそろっており、ビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血と考えられる。そこに亜急性に進行する歩行障害と、頸髄後索の対称性T2高信号が加わることから、亜急性連合性脊髄変性症と診断できる。

設問の考え方

亜急性連合性脊髄変性症は、脊髄の後索と側索（錐体路）が「連合」して障害される疾患であり、なかでも後索障害が早期から目立つ。後索は深部感覚（位置覚・振動覚）を伝える経路であるため、自分の足の位置が分からなくなり、視覚で補正できない状況（暗所、閉眼）でふらつく感覚性（脊髄性）運動失調が最も特徴的な症状となる。これはRomberg徴候陽性（閉眼で立位が著しく不安定になる）と同じ機序である。各選択肢がどの神経経路の障害を示すかを考えると、後索障害を表すのは「暗い所でふらつく」である。

亜急性連合性脊髄変性症

・ビタミンB12欠乏により、脊髄の後索と側索（錐体路）の髄鞘が変性する疾患。頸髄〜上部胸髄に好発する。 ・ビタミンB12欠乏の原因：悪性貧血（抗内因子抗体・抗壁細胞抗体による自己免疫性萎縮性胃炎）、胃全摘・胃切除後（内因子欠乏）、回腸末端切除やCrohn病、盲係蹄症候群、広節裂頭条虫症、厳格な菜食、メトホルミンやプロトンポンプ阻害薬の長期使用、亜酸化窒素（笑気）の吸入など。胃全摘後は体内貯蔵（数年分）が尽きる数年後に発症する。 ・症状：四肢遠位のしびれ感・異常感覚で始まることが多い。後索障害による振動覚・位置覚の低下、感覚性運動失調、Romberg徴候陽性。側索障害による痙性、Babinski徴候陽性、下肢の筋力低下。末梢神経障害を合併すると腱反射（特にアキレス腱反射）が低下し、錐体路徴候と混在する。進行すると認知機能低下、精神症状、視神経障害も起こりうる。 ・検査：大球性貧血（巨赤芽球性貧血、好中球の過分葉）、汎血球減少、LD・間接ビリルビン上昇（無効造血）、血清ビタミンB12低値、メチルマロン酸・ホモシステイン上昇。神経症状が貧血に先行・単独で出ることもある。MRIのT2強調像で後索の対称性高信号（横断像で逆V字型）。 ・治療：ビタミンB12（シアノコバラミン、ヒドロキソコバラミン、メコバラミン）の筋肉内注射。胃全摘後は内因子がないため非経口投与が基本で、維持療法を継続する。神経症状は早期治療ほど回復しやすく、長期化すると後遺症が残る。葉酸のみを投与すると貧血は改善しても神経症状が悪化しうるため注意する。

運動失調の鑑別

・感覚性（脊髄後索性）失調：視覚で代償されるため閉眼・暗所で悪化（Romberg徴候陽性）。深部感覚低下を伴う。亜急性連合性脊髄変性症、脊髄癆、Sjögren症候群などに伴う感覚性ニューロノパチーなど。 ・小脳性失調：開眼でも不安定で、閉眼でも大きくは変わらない（Romberg徴候陰性）。開脚歩行、構音障害、眼振、指鼻試験の拙劣さを伴う。 ・前庭性失調：めまい、眼振を伴い、閉眼で障害側へ傾く。