銀白色の鱗屑の下で何が起きているか―病態から読み解く尋常性乾癬の病理

尋常性乾癬は、境界明瞭でやや隆起した紅斑の上に、銀白色の厚い鱗屑（皮膚表面からはがれ落ちる角質）が付着する局面を特徴とする慢性炎症性角化症である。病態の中心は、樹状細胞が産生するIL-23と、それに刺激されたTh17細胞が出すIL-17などのサイトカインによる炎症であり、これにより表皮角化細胞が異常に速く増殖し、角化が不完全なまま表面に押し上げられる。 病理組織所見はこの病態をそのまま反映している。 ・表皮の増殖が速い → 表皮肥厚、表皮突起（表皮が真皮側へ伸びる部分）の棍棒状・規則的な延長 ・角化が不完全 → 不全角化（角層に核が残る）、顆粒層の減少・消失 ・炎症で好中球が表皮内へ遊走する → 角層内〜角層直下の好中球集簇（Munro微小膿瘍）、有棘層上部の好中球性海綿状膿疱（Kogoj海綿状膿疱） ・真皮乳頭の血管が拡張・蛇行し、その直上の表皮は薄くなる 本問では、各選択肢の所見がどの疾患の特徴なのかを考え、乾癬の病態に合致するもの、すなわち好中球が角層付近に集まって小膿瘍を作る所見を選べばよい。他の選択肢はそれぞれ湿疹・皮膚炎、扁平苔癬、膠原病などの界面皮膚炎、好酸球性の病変を思い浮かべる所見である。

尋常性乾癬の病理組織所見のまとめ

・角層: 過角化と不全角化（角層に核が残る）、Munro微小膿瘍 ・顆粒層: 減少・消失 ・有棘層: 表皮肥厚、表皮突起の規則的な棍棒状延長、Kogoj海綿状膿疱 ・真皮乳頭: 上方への延長、毛細血管の拡張・蛇行、乳頭直上の表皮の菲薄化 ・真皮: 血管周囲のリンパ球主体の浸潤

病理所見と臨床所見の対応

・Auspitz現象: 鱗屑を剝がすと点状出血がみられる。乳頭直上の表皮が薄く、その下に拡張した毛細血管があるためである。 ・Köbner現象: 外傷・摩擦など無疹部への刺激によって新たな皮疹が生じる。肘頭・膝蓋・頭部・腰部など刺激を受けやすい部位に好発する。 ・ろうそく現象: 鱗屑を削ると、ろうを削ったように白く細かくはがれる。

尋常性乾癬の臨床

・わが国では男性にやや多く、慢性に経過する。肥満、喫煙、飲酒、感染症、薬剤（β遮断薬、リチウムなど）が悪化因子となる。 ・爪病変（点状陥凹、爪甲剝離）や乾癬性関節炎を伴うことがある。メタボリックシンドロームや心血管疾患との関連も知られる。 ・病型: 尋常性乾癬、滴状乾癬（溶連菌感染後に小型の皮疹が多発）、膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症、乾癬性関節炎。 ・治療: 外用療法（ステロイド外用薬、活性型ビタミンD3外用薬、両者の配合剤）、光線療法（ナローバンドUVBなど）、内服療法（シクロスポリン、レチノイドのエトレチナート、PDE4阻害薬のアプレミラスト、メトトレキサートなど）、生物学的製剤（TNF-α、IL-17、IL-23を標的とするもの）。

他の選択肢の所見と代表疾患

・海綿状態: 湿疹・皮膚炎（接触皮膚炎、アトピー性皮膚炎） ・顆粒層の楔状肥厚: 扁平苔癬 ・基底層の液状変性: 扁平苔癬、エリテマトーデス、皮膚筋炎、固定薬疹、多形紅斑、GVHD ・真皮の好酸球浸潤: 虫刺症、薬疹、水疱性類天疱瘡、蕁麻疹