肘・膝・腰の銀白色の鱗屑―乾癬の「同形反応」を見抜く

所見の整理

・43歳男性、5年前に発症し徐々に拡大する慢性経過の皮疹 ・部位は腰背部、両肘、両膝：いずれも衣服や床・机との摩擦、圧迫などの機械的刺激を受けやすい場所であり、尋常性乾癬の好発部位と一致する ・皮疹の性状：鱗屑を伴う、境界明瞭な地図状の紅斑（写真では厚い銀白色調の鱗屑を付す紅色局面が背部に多発している） ・両手の示指・中指・環指の遠位指節間（DIP）関節の腫脹：関節炎の存在を示す ・真菌直接鏡検（KOH法）陰性：鱗屑を伴う環状〜地図状紅斑で最も重要な鑑別である体部白癬を否定できる

診断へのプロセス

摩擦部位に好発する、厚い鱗屑を伴う境界明瞭な紅色局面が年単位で拡大している点から、尋常性乾癬が最も考えられる。白癬は鏡検陰性で除外される。さらにDIP関節炎を伴っており、乾癬に合併する関節炎、すなわち乾癬性関節炎（関節症性乾癬）と判断できる。DIP関節が侵されやすい点は、PIP・MCP関節が主体の関節リウマチとの鑑別にも役立つ。

設問の考え方

選択肢はいずれも皮膚科の代表的な「徴候・現象」であり、それぞれがどの疾患と結びつくかを整理しておけば解ける。肘・膝・腰背部のように摩擦を受けやすい部位に皮疹が好発するのは乾癬の特徴であり、外傷部位に一致して同じ皮疹が生じるKöbner現象が起こりやすい素地となる。本問は乾癬に特徴的な現象を選ぶ問題で、その答えがKöbner現象である。なお、Köbner現象とは無疹部に掻破や外傷などの刺激が加わったときに、その部位に一致して新たに同じ皮疹が出現する現象を指し、皮疹の分布そのものを指す言葉ではない点に注意する。

尋常性乾癬の概要

表皮角化細胞の過剰な増殖（ターンオーバーの著明な短縮）と、IL-23/IL-17系を中心とした免疫異常による慢性炎症性角化症である。日本では男性に多く、中年での発症が多い。肥満、喫煙、飲酒、感染、ストレス、特定の薬剤などが増悪因子となる。

皮疹の特徴

・境界明瞭でやや隆起した紅色局面に、厚い銀白色の鱗屑が付着する ・好発部位：頭部、肘頭、膝蓋、腰臀部など摩擦を受けやすい部位 ・爪病変：点状陥凹、爪甲剥離、爪甲下角質増殖など（関節炎合併例で頻度が高い）

乾癬でみられる現象

・Köbner現象（同形反応）：無疹部への刺激で同じ皮疹が出現する ・Auspitz現象：鱗屑を剥がすと点状の出血がみられる。真皮乳頭の毛細血管が拡張し、その直上の表皮が薄くなっているためである ・蝋片現象（ろうへん現象）：鱗屑をこすると蝋を削ったように白く細かく剥がれる

病理所見

表皮突起の規則的な延長（表皮肥厚）、不全角化、顆粒層の減少、角層内の好中球の集簇（Munro微小膿瘍）、真皮乳頭の血管拡張など。

乾癬性関節炎

乾癬患者の一部（約1〜2割程度とされる）に合併する血清反応陰性脊椎関節炎の一つで、リウマトイド因子は通常陰性である。DIP関節炎、指趾全体が腫れる指趾炎（ソーセージ指）、付着部炎、仙腸関節炎・脊椎炎などが特徴で、関節破壊が進行することがある。

治療

外用療法（ステロイド外用薬、活性型ビタミンD3外用薬、両者の配合剤）、光線療法（ナローバンドUVBなど）、内服療法（アプレミラスト、シクロスポリン、メトトレキサート、レチノイドなど）、生物学的製剤（TNF-α阻害薬、IL-17阻害薬、IL-23阻害薬など）を重症度に応じて組み合わせる。関節炎を伴う例では関節破壊を防ぐため、生物学的製剤が積極的に用いられる。

主な皮膚の徴候・現象と疾患の対応

・Köbner現象：乾癬、扁平苔癬、尋常性白斑など ・Auspitz現象：乾癬 ・Darier徴候：肥満細胞症 ・Nikolsky現象：天疱瘡、SSSS、TEN ・Gottron徴候：皮膚筋炎 ・Leser-Trélat徴候：内臓悪性腫瘍 ・針反応（パテルギー）：Behçet病