CD4が200を切ったら―ST合剤が守るもの、守れないもの

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  Kaposi肉腫

   Kaposi肉腫はヒトヘルペスウイルス8型（HHV-8、別名KSHV：Kaposi肉腫関連ヘルペスウイルス）の感染を背景に生じる血管系の腫瘍であり、AIDS指標疾患の一つである。皮膚や口腔粘膜の暗紫色の斑・結節として現れ、消化管や肺にも病変をつくる。病因はウイルスと腫瘍化であるため、抗菌薬であるST合剤で発症を防ぐことはできない。抗HIV療法（ART）による免疫回復が治療・予防の基本で、進行例では化学療法を加える。

2. ○b.  ニューモシスチス肺炎

   ニューモシスチス肺炎（PCP）はPneumocystis jiroveciiによる肺炎で、HIV感染者ではCD4数が200/μLを下回ると発症リスクが大きく上昇する。ST合剤はこの病原体の葉酸合成を阻害して増殖を抑えるため、予防・治療の両方で第一選択薬である。CD4数200/μL未満（または口腔カンジダ症の既往など）で一次予防として連日あるいは週3回程度の内服を開始し、ARTによってCD4数が200/μL以上に3か月以上回復すれば中止を検討できる。ST合剤が副作用（発疹、骨髄抑制、肝障害、高カリウム血症など）で使えない場合は、ペンタミジン吸入やアトバコンが代替となる。

3. ×c.  クリプトコックス髄膜炎

   クリプトコックス髄膜炎は真菌Cryptococcus neoformansによる亜急性の髄膜炎で、HIV感染者では主にCD4数100/μL未満で発症する。ニューモシスチスとは異なり、クリプトコックスにはST合剤は無効である。治療はアムホテリシンB（リポソーム製剤）とフルシトシンによる導入療法の後、フルコナゾールで地固め・維持療法を行う。通常、一次予防としての抗真菌薬投与はルーチンには推奨されていない。

4. ×d.  サイトメガロウイルス網膜炎

   サイトメガロウイルス（CMV）網膜炎はヘルペスウイルス科のCMVの再活性化によって起こり、CD4数50/μL未満の高度免疫不全で生じやすい。網膜の出血を伴う白色滲出斑が特徴で、放置すると失明に至る。ウイルス感染症であるため抗菌薬のST合剤は効果がなく、治療にはガンシクロビル（内服ではバルガンシクロビル）やホスカルネットなどの抗ウイルス薬を用いる。薬剤による一次予防は一般に行われず、定期的な眼底検査による早期発見とARTによる免疫回復が重視される。

5. ×e.  Mycobacterium avium/intracellulare complex感染症

   MAC（Mycobacterium avium complex）は非結核性抗酸菌の代表で、HIV感染者ではCD4数50/μL未満で発熱・体重減少・肝脾腫・貧血などを伴う播種性感染症を起こす。抗酸菌にST合剤は無効であり、予防にはマクロライド系のアジスロマイシン（週1回1,200mg）またはクラリスロマイシンを用いる。治療はクラリスロマイシンとエタンブトールを軸とする多剤併用療法である。なお近年は、ARTを速やかに開始できる場合にはMACの一次予防は不要とする考え方が主流になっている。