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ゆっくり、小さく立ち上がる脈―大動脈弁狭窄症を頸動脈波で読み解く

第111回医師国家試験 H問題 第25問

国試問題にチャレンジ

第111回 H問題 第25問

70歳の男性。息苦しさを主訴に来院した。1か月前から農作業の途中で息切れを自覚するようになり，1週間前から就寝中に息苦しさで目が覚め，しばらく座っていると呼吸が楽になることが何度かあった。2日前から就寝中の息苦しさが増悪するため受診した。意識は清明。体温36.5℃。脈拍88/分，整。血圧112/90mmHg。呼吸数24/分。SpO2 94％（room air）。頸静脈の怒張を認めない。胸部の聴診でⅡ音の奇異性分裂，Ⅲ音およびⅣ音を認め，胸骨右縁第2肋間を最強点とするⅣ/Ⅵの収縮期駆出性雑音を聴取し，頸部への放散を認める。両側の下胸部に吸気時のcoarse cracklesを聴取する。下腿に軽度の浮腫を認める。 　この患者で予想される所見はどれか。

  1. a.脈圧の開大
  2. b.大腿静脈の怒張
  3. c.脈波伝達速度の亢進
  4. d.頸動脈波の鈍い立ち上がり
  5. e.足関節上腕血圧比〈ABI〉の低下
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、聴診所見から弁膜症を特定し、その病態から「どんな脈になるか」を予想する問題だ。雑音の最強点と放散の方向、それに血圧の数字の意味に注目してみよう。
医学生医学生
胸骨右縁第2肋間が最強点で頸部に放散する収縮期駆出性雑音なので、大動脈弁狭窄症だと思います。
ドクタードクター
その通り。OSCEの心音聴診でも、大動脈弁領域から頸動脈へ伝わる雑音はまず大動脈弁狭窄症を考える、と教わったはずだ。では、ほかの聴診所見はどう解釈できるかな。
医学生医学生
Ⅱ音の奇異性分裂は左脚ブロックで出ると習いましたが、狭窄でも起こるんですか。
ドクタードクター
起こるんだ。狭い弁口から血液を押し出すのに時間がかかると、左室の駆出時間が延びて大動脈弁の閉鎖音が肺動脈弁の閉鎖音より遅れる。だから奇異性分裂は狭窄がかなり高度であることを示唆する。Ⅳ音は肥大して硬くなった左室に心房が血液を押し込む音、Ⅲ音は左室機能の低下や容量負荷を反映している。
医学生医学生
夜中に息苦しくて起きて、座ると楽になるのは発作性夜間呼吸困難ですよね。下肺のcoarse cracklesも合わせると、左心不全を起こしている重症の大動脈弁狭窄症ということでしょうか。
ドクタードクター
よく整理できているね。高齢者に多い加齢性の石灰化による狭窄が進行して、心不全症状が出てきた段階と考えられる。では本題の脈だ。狭い弁口を血液がゆっくりしか通れないとすると、末梢の動脈の拍動はどうなるだろう。
医学生医学生
勢いよく出ていかないので、脈は弱くなりそうです。
ドクタードクター
そう、振幅が小さい「小脈」になる。さらにピークに達するまで時間がかかる「遅脈」になる。この組み合わせをpulsus parvus et tardusと呼ぶ。頸動脈波では、立ち上がりが鈍くゆっくり上昇し、ピークが後ろにずれる。だから頸動脈波の鈍い立ち上がりが正解だ。立ち上がり部分に切痕が見えたり、乱流による細かい振動が乗ったりすることもある。
医学生医学生
脈圧の開大はどうですか。高齢者だと動脈硬化で脈圧が広がるイメージがあります。
ドクタードクター
動脈硬化による収縮期高血圧では確かに脈圧は広がるし、大動脈弁閉鎖不全症なら典型的に開大する。でも大動脈弁狭窄症では、1回拍出量が狭窄弁で制限されて収縮期血圧が上がりにくいので、脈圧はむしろ狭くなる。この患者さんも収縮期と拡張期の差がかなり小さいよね。数字そのものが答えのヒントになっているんだ。
医学生医学生
なるほど、血圧の値は脈圧を見ろというメッセージだったんですね。脈波伝達速度の亢進も動脈硬化っぽい選択肢でしょうか。
ドクタードクター
その通り。脈波伝達速度は拍動の波が動脈壁を伝わる速さで、壁が硬いほど速くなる動脈硬化の指標だ。加齢や高血圧、糖尿病で亢進するけれど、弁膜症の病態から直接導かれる所見ではない。ABIの低下も同じで、これは下肢の末梢動脈疾患を示す指標だ。大動脈弁で狭窄があっても上肢と下肢に同じように圧が伝わるので、比は下がらない。
医学生医学生
大腿静脈の怒張は右心不全なら出そうですけど、今回は頸静脈怒張がないので主体は左心不全ということですね。
ドクタードクター
そうだね。体静脈うっ血の所見に乏しく、肺うっ血が主役だ。大腿静脈の怒張は深部静脈血栓症など静脈系の閉塞でも生じうるが、この症例からは予想されない。
医学生医学生
脈の性状って、ほかにも速脈とか奇脈とかありましたよね。CBTの前に表にまとめた記憶があります。
ドクタードクター
いい機会だから整理しよう。大動脈弁閉鎖不全症は速脈・大脈で脈圧が開大する。閉塞性肥大型心筋症では二峰性脈、心タンポナーデや収縮性心膜炎では吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上下がる奇脈、重症左心不全では強弱が交互に出る交互脈がみられる。脈を触れるだけで病態の見当がつくのは、身体診察の醍醐味だよ。
医学生医学生
診断を確かめるには心エコーですよね。重症の基準も覚えておかないと。
ドクタードクター
弁口面積1.0cm²未満、最大血流速度4.0m/s以上、平均圧較差40mmHg以上が重症の目安だ。狭心痛・失神・心不全の三大症状が出ると予後は急に悪くなり、心不全では平均余命が約2年ともいわれる。症状のある重症例では外科的弁置換術や経カテーテル大動脈弁植込み術を検討する。注意したいのは血管拡張薬で、狭窄弁があると心拍出量を増やせないまま血圧だけが下がり、失神を招くおそれがあるから慎重に使う。
医学生医学生
循環器内科の実習で、TAVIを受けた高齢の患者さんが術後すぐ歩けるようになっていて驚きました。
ドクタードクター
高齢で手術リスクが高い人にとって大きな選択肢になったね。だからこそ、外来で聴診し、脈を触れて重症の大動脈弁狭窄症に気づくことが治療への入り口になるんだ。

まとめ

胸骨右縁第2肋間に最強点をもち頸部へ放散する収縮期駆出性雑音は大動脈弁狭窄症の典型であり、Ⅱ音の奇異性分裂やⅣ音は高度な狭窄と左室肥大を示唆します。狭い弁口からゆっくりとしか駆出されないため、脈は小脈・遅脈（pulsus parvus et tardus）となり、頸動脈波は立ち上がりが鈍くピークが遅れ、脈圧は狭小化します。脈圧開大は大動脈弁閉鎖不全症、脈波伝達速度の亢進は動脈硬化、ABI低下は末梢動脈疾患の所見であり、病態から区別できます。狭心痛・失神・心不全が出現した重症例は予後不良で、弁置換術やTAVIを検討します。弁膜症の血行動態から脈の性状を予測する考え方は、身体診察の精度を高める基本となります。

解答・解説

正解はdです

所見の整理

・70歳男性。1か月前から農作業中の息切れ（労作時呼吸困難）。 ・1週間前から就寝中に息苦しさで覚醒し、座ると楽になる → 発作性夜間呼吸困難・起坐呼吸であり、肺うっ血をきたす左心不全を示唆する。 ・血圧112/90mmHg → 脈圧は22mmHgと狭い。 ・頸静脈怒張なし（右心系のうっ血は目立たない）、下腿に軽度浮腫。 ・聴診：II音の奇異性分裂、III音・IV音、胸骨右縁第2肋間（大動脈弁領域）を最強点とするLevine IV/VIの収縮期駆出性雑音で頸部へ放散。 ・両下肺野で吸気時のcoarse crackles（水泡音）→ 肺うっ血・肺水腫。

診断へのプロセス

胸骨右縁第2肋間に最強点をもち頸部へ放散する収縮期駆出性雑音は、大動脈弁狭窄症（aortic stenosis：AS）に典型的である。II音の奇異性分裂は、左室の駆出時間が延長して大動脈弁成分（IIA）が肺動脈弁成分（IIP）より遅れることで生じ、高度の左室流出路狭窄（あるいは左脚ブロック）を示唆する。IV音は肥大して硬くなった左室への心房収縮音、III音は左室機能低下・容量負荷を反映する。これに起坐呼吸と肺の水泡音を併せると、高齢者に多い加齢性（動脈硬化性）の重症ASに左心不全を合併した状態と考えられる。確定には心エコー検査で弁口面積、最大血流速度、平均圧較差を評価する。

設問の考え方

ASでは狭い弁口を通って血液がゆっくりとしか駆出されないため、末梢動脈の脈は小さく（小脈）、立ち上がりが遅い（遅脈）。この「小脈・遅脈（pulsus parvus et tardus）」が頸動脈波形にどう現れるかを考えればよい。他の選択肢は、大動脈弁閉鎖不全症や動脈硬化・末梢動脈疾患、静脈系の病態でみられる所見であり、ASの病態から直接予想されるものではない。

選択肢考察

  1. ×a.  脈圧の開大

    脈圧（収縮期血圧−拡張期血圧）の開大は、大動脈弁閉鎖不全症（AR）、甲状腺機能亢進症、貧血、動脈管開存症などの高拍出状態や、高齢者の動脈硬化（収縮期高血圧）でみられる。ASでは1回拍出量が狭窄弁で制限され収縮期血圧が上がりにくいため、脈圧はむしろ狭小化する。本例も血圧112/90mmHgで脈圧は22mmHgと小さい。

  2. ×b.  大腿静脈の怒張

    大腿静脈の怒張は、右心不全による体静脈うっ血や、下大静脈・腸骨静脈の閉塞（深部静脈血栓症など）で生じうる。本例は頸静脈怒張がなく、右心系の高度なうっ血を示す所見に乏しい。病態の主体は左心不全による肺うっ血であり、大腿静脈の怒張は予想されない。

  3. ×c.  脈波伝達速度の亢進

    脈波伝達速度（pulse wave velocity：PWV）は、心臓から送り出された拍動の波が動脈壁を伝わる速さで、動脈壁が硬いほど速くなる。動脈硬化（動脈スティフネス）の指標であり、加齢・高血圧・糖尿病などで亢進する。ASという弁膜疾患の病態から直接予想される所見ではない。

  4. ○d.  頸動脈波の鈍い立ち上がり

    ASでは狭窄した弁口から血液がゆっくり駆出されるため、頸動脈波は振幅が小さく（小脈）、立ち上がりが緩やかでピークが遅れる（遅脈）。立ち上がり部分に切痕（anacrotic notch）や、狭窄部の乱流による細かい振動（shudder）がみられることもある。触診でも頸動脈拍動は弱く遅く感じられる。狭窄が高度なほど顕著になり、本例のような重症ASで予想される所見である。

  5. ×e.  足関節上腕血圧比〈ABI〉の低下

    ABI（ankle-brachial index）は足関節収縮期血圧を上腕収縮期血圧で割った値で、基準は1.00〜1.40、0.90以下で下肢の末梢動脈疾患（閉塞性動脈硬化症など）が疑われる。ASでは上肢・下肢とも同じように圧が伝わるため、ABIは低下しない。本例に間欠性跛行など下肢虚血を示す情報もない。

大動脈弁狭窄症（AS）の概要

原因：高齢者では加齢による弁の変性・石灰化（動脈硬化性）が最も多い。そのほか先天性二尖弁（比較的若年〜中年で進行）、リウマチ性（僧帽弁病変を伴うことが多い）がある。 病態：左室に圧負荷がかかり求心性左室肥大となる。代償期は無症状で経過するが、進行すると三大症状として狭心痛、失神（労作時）、心不全が出現する。症状出現後の予後は不良で、平均余命は狭心痛で約5年、失神で約3年、心不全で約2年とされる。

身体所見

・小脈・遅脈（pulsus parvus et tardus）、脈圧の狭小化 ・胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音（ダイヤモンド型）、頸部への放散 ・重症化で雑音のピークが収縮後期に移る、II音の大動脈弁成分の減弱、II音の奇異性分裂 ・IV音（左室肥大による拡張障害）、持続性で外側へ偏位しない抬起性心尖拍動

重症度（心エコー）

重症ASの目安：弁口面積1.0cm²未満、大動脈弁最大血流速度4.0m/s以上、平均圧較差40mmHg以上。

治療

症状のある重症ASは大動脈弁置換が適応となり、外科的大動脈弁置換術（SAVR）または経カテーテル大動脈弁植込み術（TAVI）が選択される。血管拡張薬は低心拍出による低血圧・失神を招くおそれがあり慎重に用いる。

脈の性状の対比

・遅脈・小脈：AS ・速脈・大脈（脈圧開大、Corrigan脈）：AR ・二峰性脈：閉塞性肥大型心筋症（HOCM）、AS＋ARなど ・奇脈（吸気時の収縮期血圧10mmHg以上の低下）：心タンポナーデ、収縮性心膜炎、重症喘息 ・交互脈：重症左心不全

POINT

・胸骨右縁第2肋間、頸部へ放散する収縮期駆出性雑音＝AS。 ・ASの脈は小脈・遅脈（pulsus parvus et tardus）→ 頸動脈波の立ち上がりが鈍い、脈圧は狭小化。 ・II音の奇異性分裂は重症ASや左脚ブロックで出現する。 ・脈圧開大はAR、PWV亢進は動脈硬化、ABI低下（0.90以下）は末梢動脈疾患の所見。 ・ASの三大症状：狭心痛・失神・心不全。症状出現後は弁置換（SAVR/TAVI）を検討する。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。