「検査を続けましょう」は優しさか―死別後の不眠・食欲低下に向き合う医療面接

所見の整理

・83歳女性、1か月続く不眠と食欲低下。 ・高血圧症は良好にコントロールされ、ほかに既往はない。 ・血液検査、腹部超音波検査、上部消化管内視鏡検査で異常なし → 食欲低下を説明する明らかな身体疾患（消化器疾患、貧血、電解質異常、甲状腺機能異常など）は見つかっていない。 ・半年前に、1年間の看病の末に夫と死別している。

診断へのプロセス

不眠と食欲低下は身体疾患でも精神疾患でも生じる非特異的な症状である。本例では必要な身体的検索がすでに行われて異常がなく、配偶者との死別という人生でも最も大きな心理的ストレスの一つを経験している。長期の介護による心身の疲弊も加わっており、死別を契機としたうつ病（大うつ病性障害）をまず疑う。高齢者のうつ病は、抑うつ気分を自ら訴えるより、不眠・食欲不振・倦怠感・痛みなど身体症状の訴えが前面に出やすく（仮面うつ病的な病像）、見逃されやすい点に注意が必要である。認知機能低下を伴うこともあり、認知症との鑑別も念頭に置く。

設問の考え方

この段階の医療面接で求められるのは、(1)うつ病の診断に必要な症状（体重変化、気分、興味・喜びの喪失、希死念慮など）の確認、(2)自殺の危険性の評価、(3)共感とねぎらいによる信頼関係の構築、(4)開かれた質問で患者自身の言葉による語りを引き出すこと、である。一方、身体疾患の検索がすでに十分行われているのに、根拠なく検査を繰り返すことは、患者の負担を増やし、身体疾患への不安やこだわりを強めるおそれがあるため避ける。「適切でない」ものを選ぶ問題であることに注意する。

うつ病（大うつ病性障害）の診断：DSM-5の要点

以下の症状のうち5つ以上が2週間以上ほぼ毎日続き、少なくとも1つは(1)または(2)であること。 (1)抑うつ気分 (2)興味または喜びの著しい減退 (3)体重または食欲の著しい変化 (4)不眠または過眠 (5)精神運動焦燥または制止 (6)疲労感・気力の減退 (7)無価値感・過剰な罪責感 (8)思考力・集中力の減退、決断困難 (9)死についての反復思考、希死念慮、自殺企図

高齢者のうつ病の特徴

・身体症状（不眠、食欲不振、便秘、頭痛・腰痛など）や心気的な訴えが目立ち、抑うつ気分の訴えは目立たないことがある。 ・不安・焦燥が強いことが多い。 ・記憶力や集中力の低下が目立ち、認知症と紛らわしいことがある（うつ病による偽性認知症）。 ・自殺のリスクが高い。 ・誘因として死別、退職、身体疾患、転居などの喪失体験が多い。

死別反応（悲嘆）とうつ病

死別後の悲しみ、不眠、食欲低下は正常な悲嘆反応としても起こりうる。正常な悲嘆では故人への思慕や悲しみが波のように訪れ、自己評価は保たれることが多いのに対し、うつ病では持続的な抑うつ気分、広範な興味の喪失、無価値感が目立つ。DSM-5では死別後であってもうつ病の基準を満たせばうつ病と診断できるようになった。また、死別後1年以上（小児・青年では6か月以上）強い悲嘆が持続し生活に支障をきたす場合は、DSM-5-TRで遷延性悲嘆症として扱われる。

医療面接の基本

・開かれた質問から始め、必要に応じて閉じた質問で確認する。 ・傾聴、共感、ねぎらい、要約・確認を用いる。 ・うつ病が疑われたら希死念慮を必ず確認する。 ・身体疾患の除外は必要だが、十分な検索後に検査を漫然と繰り返さない。