締めつけられるのは腸だけじゃない―鼠径ヘルニア嵌頓から学ぶ絞扼性イレウス

問われていること

絞扼性イレウスとは、腸管が物理的に閉塞する「機械的イレウス」のうち、腸管だけでなくその腸間膜（血管を含む）も締め付けられて血流障害を伴うものを指す。したがって原因となるのは「腸管とその血管が同時に締め付けられる状況」をつくる病態であり、代表はヘルニア嵌頓、癒着や索状物（バンド）による腸管の絞扼、腸軸捻転、腸重積などである。

考え方

選択肢を「機械的な閉塞を起こすか」「その閉塞に血流障害を伴うか」の2段階でふるい分けるとよい。 ・急性膵炎、急性虫垂炎（穿孔による腹膜炎）は、炎症が腸管に波及して蠕動が止まる麻痺性（機能的）イレウスの原因であり、機械的閉塞ではない。 ・潰瘍性大腸炎は慢性炎症による狭窄を起こしうるが、生じても血流障害を伴わない単純性（閉塞性）イレウスであり、まれである。重症例で注意すべき合併症は中毒性巨大結腸症である。 ・下腸間膜動脈血栓症は血流障害そのものが主病態（腸間膜虚血）で、機械的閉塞はない。腸管が虚血に陥ると蠕動が低下し麻痺性イレウスの像を呈する。 ・鼠径ヘルニアでは、狭いヘルニア門から脱出した腸管が還納できなくなる（嵌頓）と、腸管内腔の閉塞と同時にヘルニア門で腸間膜血管が締め付けられ、絞扼性イレウスとなる。 よって正解は d である。

イレウスの分類（従来の分類）

・機械的イレウス：腸管内腔が物理的に閉塞するもの 　- 単純性（閉塞性）イレウス：血流障害を伴わない。原因は術後癒着、腫瘍（大腸癌など）、炎症性狭窄、糞便・胆石・異物など。 　- 複雑性（絞扼性）イレウス：血流障害を伴う。原因はヘルニア嵌頓（鼠径・大腿・閉鎖孔ヘルニア、内ヘルニア）、癒着や索状物（バンド）による絞扼、腸軸捻転（S状結腸軸捻転など）、腸重積（小児に多い）、Meckel憩室に伴う索状物など。 ・機能的イレウス：閉塞はなく腸管運動の異常によるもの 　- 麻痺性イレウス：腹膜炎、急性膵炎、開腹術後、腸間膜血管閉塞症、低カリウム血症、薬剤（オピオイドなど）など。 　- 痙攣性イレウス：鉛中毒、ヒステリーなど（まれ）。

用語について

2015年の急性腹症診療ガイドライン以降、わが国では機械的閉塞を「腸閉塞」、閉塞を伴わない腸管麻痺を「イレウス」と区別して呼ぶことが推奨されている。この用語法では絞扼性イレウスは「絞扼性腸閉塞」と呼ばれるが、国家試験では従来の名称も用いられる。

絞扼性イレウスを疑う所見

・急激に発症する持続性の激しい腹痛（間欠的な痛みではない） ・腹膜刺激症状、ショックバイタル、発熱 ・血液検査で白血球増多、CK・LDH上昇、代謝性アシドーシス（乳酸上昇） ・造影CTで腸管壁の造影不良、腸間膜の浮腫・液体貯留、closed loop、whirl sign（腸間膜の渦巻き像）、腹水 絞扼が疑われれば、腸管壊死に至る前の緊急手術が原則である。