子宮底が「消えた」―胎盤用手剝離の直後に起きた大量出血の正体
第111回医師国家試験 G問題 第46問
国試問題にチャレンジ
24歳の初妊婦。妊娠38週3日に陣痛発来のため入院した。これまでの妊娠経過は順調であった。入院後，陣痛は次第に増強し，陣痛発来後8時間で2,960gの女児を分娩した。Apgarスコアは10点（5分）であった。児娩出後30分が経過したが，胎盤が娩出されず，用手剝離で娩出させた。処置中に性器出血が増量し，胎盤娩出までの出血量は1,200mLとなった。意識は清明。心拍数72/分，整。血圧80/40mmHg。性器出血が持続し強い下腹部痛を訴えている。腹部の触診で子宮底を触知せず，腟鏡診では外子宮口が不明で暗赤色の腫瘤を認める。 性器出血の原因として疑う疾患はどれか。
- a.胎盤遺残
- b.頸管裂傷
- c.弛緩出血
- d.子宮破裂
- e.子宮内反症
対話形式の解説
ドクター
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胎盤用手剝離や臍帯牽引の直後など分娩第3期に、大量出血・強い下腹部痛・ショックを来し、腹部で子宮底を触れず腟内に暗赤色の腫瘤を認めて外子宮口が確認できない場合は、子宮内反症を考えます。内反した子宮は収縮できずに大量出血し、さらに腹膜や靱帯の牽引による迷走神経反射が加わるため、出血量に比べてショックが重く頻脈を伴わないことがあります。弛緩出血・胎盤遺残・頸管裂傷では子宮底を触知でき外子宮口も視認でき、子宮破裂は多くが児娩出前に起こり腟内腫瘤を認めない点で区別されます。治療はショック対策と並行した速やかな用手的整復で、胎盤は原則として整復後に剝離し、整復後は子宮収縮薬で再内反を防ぎます。分娩後出血を「4つのT」で整理し、子宮底の触知と外子宮口の視認で鑑別する習慣は、産科救急に対応するうえでの基本となります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・24歳の初産婦。妊娠38週3日の正期産で、陣痛発来から約8時間で経腟分娩に至っており、分娩第1期・第2期の経過に大きな異常はない。 ・児娩出後30分たっても胎盤が出てこないため、胎盤用手剝離を行った（胎盤娩出の遅延は一般に30分以上で異常とみなし、用手剝離の適応となる）。 ・その処置中から出血が増え、胎盤娩出までに1,200mLの出血。経腟分娩で500mL以上は分娩時異常出血とされ、1,000mLを超える量は大量出血である。 ・血圧80/40mmHgと低下しているが、心拍数は72/分と頻脈になっていない。ショックインデックス（SI＝心拍数÷収縮期血圧）は0.9。 ・強い下腹部痛があり、腹部触診で子宮底を触れない。腟鏡診では外子宮口が確認できず、腟内に暗赤色の腫瘤がみえる。
診断へのプロセス
分娩直後の大量出血の原因は、頻度の高い順に子宮収縮不良（弛緩出血）、産道の裂傷、胎盤・卵膜の遺残、そして子宮破裂や子宮内反症などの重篤な疾患、凝固異常に分けて考える。本例で決め手となるのは次の3点である。 1）胎盤用手剝離という、臍帯や胎盤に牽引・圧迫が加わる操作の直後に発症している。 2）分娩後には収縮した子宮の底部が臍の高さ付近に必ず触れるはずなのに、子宮底を触知しない。これは子宮底部が下方へ反転して骨盤内・腟内に落ち込んでいることを示す。 3）腟鏡診で外子宮口がわからず、代わりに暗赤色の腫瘤がみえる。これは裏返しになった子宮内膜面（子宮底部）が子宮口を越えて腟内に脱出した像として説明できる。 さらに、出血量に比べて強い疼痛とショックがあり、頻脈を伴わない点も、内反に伴う腹膜・靱帯の牽引による迷走神経反射（神経原性ショック）が加わった子宮内反症に典型的である。以上から、性器出血の原因は子宮内反症と判断する。
設問への考え方
分娩後出血の鑑別では「子宮底を触れるか（触れるならその硬さ）」「外子宮口・頸管・腟壁を視認できるか」を順に確認すると整理しやすい。子宮底を触れず、腟内に腫瘤を認める組み合わせは子宮内反症を最も強く示唆する。
選択肢考察
- ×a. 胎盤遺残
胎盤遺残は胎盤の一部（分葉や副胎盤を含む）が子宮内に残り、子宮の収縮が妨げられて出血が続く病態である。用手剝離後は起こりうる合併症だが、子宮そのものの位置は正常なので腹部から子宮底を触知でき、腟鏡診で外子宮口も確認できる。子宮底を触れない・外子宮口が不明という所見とは合わない。
- ×b. 頸管裂傷
頸管裂傷は急速な分娩や鉗子・吸引分娩、子宮口全開大前の努責などで子宮頸部が裂ける損傷で、子宮が良好に収縮しているのに鮮紅色の出血が持続するのが特徴である。子宮体部には異常がないため子宮底は触知でき、腟鏡診では外子宮口とその辺縁の裂創を直接確認できる。本例は分娩経過が順調で、子宮底を触れず外子宮口も見えないので否定的である。
- ×c. 弛緩出血
弛緩出血は胎盤娩出後に子宮筋が十分に収縮せず、胎盤付着部の血管が閉じないために起こる出血で、分娩後異常出血の原因として最も多い。子宮は軟らかく大きく触れ、子宮底の位置が高くなることが多いが、子宮底そのものは腹壁上から触れることができ、子宮底マッサージで硬くなると出血が減る。外子宮口も腟鏡診で確認できる。また弛緩出血だけでは強い下腹部痛を伴うことは少ない。子宮底を触れず、腟内に腫瘤を認める本例には合わない。
- ×d. 子宮破裂
子宮破裂は帝王切開や子宮筋腫核出術の既往、陣痛促進薬の過量、児頭骨盤不均衡などを背景に、多くは分娩中（児娩出前）に起こる。強い腹痛、陣痛の消失、胎児心拍異常、腹壁から胎児を直接触れるなどの所見を示し、出血の多くは腹腔内に向かうためショックの割に外出血が少ないこともある。本例は既往などのリスク因子がなく、分娩経過も正常で児の状態も良好である。また、子宮破裂では子宮の位置は変わらないので腟鏡診で外子宮口は確認でき、腟内に腫瘤が現れることもない。
- ○e. 子宮内反症
子宮内反症は子宮底部が内腔側に陥凹し、子宮が裏返しになる病態で、胎盤が付着したままの臍帯牽引や胎盤用手剝離、子宮底の過度な圧迫などを契機に第3期（胎盤娩出期）に起こりやすい。本例は用手剝離の直後に発症し、腹部で子宮底を触れず、腟内に内反した子宮内膜面が暗赤色の腫瘤として現れ、外子宮口がわからなくなっている。内反した子宮は収縮できないため大量出血を来し、さらに付属器や靱帯・腹膜が牽引されることで強い疼痛と迷走神経反射による徐脈傾向のショックを伴う。本例の所見はすべてこれで説明でき、性器出血の原因として最も疑うべき疾患である。
子宮内反症の概要
・頻度は数千分娩に1例程度とまれだが、母体死亡につながりうる産科救急疾患である。 ・誘因：胎盤付着部が子宮底部にあること、癒着胎盤、胎盤が剝がれる前の強い臍帯牽引、用手剝離、子宮底部の強い圧迫（クリステレル胎児圧出法）、子宮筋の弛緩、短い臍帯など。 ・程度による分類：子宮底が陥凹するだけで子宮口を越えない不全子宮内反、子宮底部が子宮口を越えて腟内に至る完全子宮内反、さらに腟外まで脱出する子宮脱を伴う内反（全子宮内反）がある。 ・症状：大量出血、強い下腹部痛、出血量に見合わない重いショック（迷走神経反射による神経原性ショックが加わり、頻脈にならないことがある）。 ・所見：腹部で子宮底を触れない、または子宮底部に陥凹を触れる。腟内に暗赤色の腫瘤（内反子宮、胎盤が付着したままのこともある）を認める。超音波検査で子宮底部の陥凹や反転像を確認できる。
治療
・輸液・輸血などによるショック対策を行いながら、できるだけ早く用手的整復を試みる。時間がたつと子宮頸部が収縮して整復が難しくなる。 ・整復を容易にするため子宮弛緩薬（ニトログリセリン、硫酸マグネシウムなど）や全身麻酔を用いる。 ・胎盤が付着している場合は、原則として整復後に剝離する（先に剝がすと出血が増える）。 ・整復後は子宮収縮薬を投与し、再内反を防ぐ。 ・用手的整復ができない場合は開腹による整復術（Huntington法、Haultain法など）を行う。
分娩後異常出血の鑑別（4つのT）
・Tone（子宮収縮）：弛緩出血。子宮は軟らかく大きく触れる。 ・Trauma（損傷）：頸管裂傷、腟壁・会陰裂傷、腟壁血腫、子宮破裂、子宮内反症。 ・Tissue（組織）：胎盤・卵膜遺残、癒着胎盤。 ・Thrombin（凝固）：播種性血管内凝固（DIC）、羊水塞栓症など。
POINT
・分娩第3期、特に胎盤用手剝離や臍帯牽引の後に「大量出血＋強い下腹部痛＋ショック」を来したら子宮内反症を考える。 ・腹部で子宮底を触れず、腟内に暗赤色の腫瘤があり、外子宮口がわからない ⇒ 子宮内反症。 ・出血量に比べショックが重く、頻脈を伴わないことがある（迷走神経反射）。 ・弛緩出血・胎盤遺残・頸管裂傷では子宮底を触れ、外子宮口も確認できる点が鑑別の要となる。 ・治療はショック対策と並行した速やかな用手的整復で、整復後に子宮収縮薬を用いる。