「気になる所見」はすべて正常？―1か月健診で母親にかける本当に必要な一言

問題の性格

1か月健診の場面で、一見気になる所見が多数並んでいるが、それぞれが生理的範囲のものか病的なものかを見分け、母親に適切な助言ができるかを問う問題である。所見を一つずつ評価する。

所見の評価

・栄養・体重：母乳を1日10回哺乳。体重は出生時2,850gから3,680gへ830g増加し、生後約30日で割ると1日あたり約28gとなる。生後0〜3か月の体重増加の目安は1日25〜30g程度であり、良好である。頭囲37cmも1か月児として標準的である。 ・排便：黄色泥状の便が4〜5日に1回。母乳栄養児では母乳の消化吸収がよく残渣が少ないため、数日排便がないことは珍しくない。便が硬くなく体重も順調に増えていることから、病的な便秘ではなく生理的範囲の排便間隔の延長、あるいはいきむ力と肛門の弛緩の協調が未熟なために排便しづらい状態（乳児排便困難症）と考えられる。 ・黄疸：皮膚の黄染があるが、母乳栄養で体重増加良好、便は黄色（灰白色便ではない）であり、母乳性黄疸と考えられる。 ・皮疹：顔面の紅色丘疹の集簇は新生児ざ瘡（新生児痤瘡）で、自然に軽快する。 ・神経発達：固視はできるが追視はしない（追視の獲得は通常2〜3か月）。大きな音に対して両上肢を広げて前方に伸ばし、その後抱え込む動作はMoro反射で、1か月児に存在すべき正常な原始反射である。

設問の考え方

すべての所見が正常範囲であり、治療的介入は必要ない。母親に伝えるべきは、排便間隔が空くことへの家庭でできる対処法、すなわち綿棒による肛門刺激で排便を促す方法である。

1か月児の正常な姿

・体重増加：生後0〜3か月は1日25〜30g程度が目安。生後3〜4か月で出生体重の約2倍になる。 ・頭囲：出生時約33cm、1か月で約36〜37cm。 ・視覚：1か月ころに固視、2〜3か月ころに追視（左右180度への追視は3〜4か月ころ）。 ・原始反射：Moro反射（4〜6か月で消失）、把握反射（手掌把握は3〜4か月ころに消失）、吸啜反射など。消失すべき時期を過ぎても残存する場合や、出生時から左右差・欠如がある場合は異常を疑う。

健診で問題になりやすい「病気ではない所見」

・母乳性黄疸：母乳中の成分がビリルビン代謝に影響して間接ビリルビン優位の黄疸が遷延する。全身状態良好で経過観察。胆道閉鎖症との鑑別（灰白色便、直接ビリルビン高値）が重要で、母子健康手帳の便色カードで確認する。 ・新生児ざ瘡：顔面の紅色丘疹・膿疱。自然消退。 ・溢乳：哺乳後に少量の乳を口から吐く。体重増加良好なら問題ない（噴水状嘔吐なら肥厚性幽門狭窄症を考える）。 ・母乳栄養児の軟便や排便回数の変動：母乳栄養児は1日に何回も出ることもあれば、数日に1回のこともある。 ・その他：蒙古斑、サーモンパッチ、乳児脂漏性湿疹など。

乳児排便困難症（infant dyschezia）

生後9か月未満の健康な乳児で、排便の前に長くいきんだり泣いたりした後、軟らかい便が出る状態をいう。排便時に腹圧を高めることと骨盤底筋・肛門括約筋を弛緩させることの協調がまだうまくできないために起こり、便そのものは硬くない。成長とともに自然に改善し、薬物治療は不要である。綿棒による肛門刺激や腹部マッサージが有効である。

病的な便秘を疑うサイン

胎便排泄遅延（生後24〜48時間以上）、腹部膨満、嘔吐、体重増加不良、リボン状便、血便などを伴う場合は、Hirschsprung病、甲状腺機能低下症、肛門狭窄などの器質的疾患を考える。先天性甲状腺機能低下症は遷延性黄疸・便秘・体重増加不良などを示すため、新生児マススクリーニングの結果も確認する。