そのふらつき、耳ではなく血の気―黒色便が教える「失神前状態」の検査選び
第111回医師国家試験 F問題 第30問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，30と31の問いに答えよ。 61歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。 現病歴：1週間前から立ち上がるときにふらつきがあった。意識が薄らぐように感じるが消失することはない。悪心，胸痛，呼吸困難，動悸，頭痛，耳鳴り及び難聴はない。この数日ふらつきがひどくなっていることに加え，2日前から便が黒色になっているため，心配して受診した。 既往歴：42歳から脂質異常症。55歳時に心筋梗塞。スタチン〈HMG-CoA還元酵素阻害薬〉とアスピリンを処方されている。 生活歴：喫煙は55歳まで40本/日を35年間。飲酒歴はない。保険会社の支店長で仕事量は多いが人間関係は良好である。運動をする時間はないという。 家族歴：独身。父親は心筋梗塞で死亡。母親は健康である。妹が脂質異常症。 現症：意識は清明。身長175cm，体重82kg。体温36.8℃。仰臥位脈拍80/分，立位脈拍88/分，整。仰臥位血圧146/86mmHg，立位血圧122/80mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98％（room air）。皮膚は正常。眼瞼結膜は貧血様だが，眼球結膜に黄染を認めない。口腔内は湿潤している。頸静脈の怒張を認めない。頸部血管雑音を聴取しない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。眼振を認めない。指鼻試験陰性，Romberg徴候陰性。四肢の筋力に異常を認めない。腱反射は正常。
この患者に有用でない検査はどれか。
- a.心電図
- b.直腸指診
- c.血液検査
- d.温度眼振検査
- e.上部消化管内視鏡検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
「ふらつき」を訴える患者では、まず回転性めまい・浮動性めまい・失神前状態のどれかを見分けることが診断の出発点です。立ち上がるときに意識が薄らぎ、耳症状・眼振・小脳症状がなければ失神前状態と考え、心原性・起立性低血圧・反射性の観点から原因を探ります。起立性低血圧に黒色便、貧血所見、アスピリン内服が重なれば上部消化管出血による循環血液量減少が疑われ、直腸指診、血液検査（貧血、BUN/Cr比、輸血準備）、上部消化管内視鏡（診断と止血）が必要になり、心筋梗塞の既往があれば心電図で心原性の評価も並行します。一方、温度眼振検査は末梢前庭障害を調べる検査であり、前庭性めまいが否定的な場面では役に立ちません。症状の性質から病態を絞り、検査の目的を意識して選ぶ姿勢は、救急外来でのめまい診療の基本です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・61歳男性。1週間前から、立ち上がるときに起こるふらつき。「意識が遠のく感じはあるが、失うことはない」。 ・悪心、胸痛、呼吸困難、動悸、頭痛はなく、耳鳴り・難聴といった耳の症状もない。 ・2日前から黒色便（タール便）があり、ふらつきはこの数日で悪化している。 ・既往に心筋梗塞と脂質異常症があり、アスピリン（抗血小板薬）とスタチンを内服している。以前は重喫煙者だった。 ・バイタルサイン：仰臥位から立位になると、収縮期血圧は146→122mmHg（24mmHg低下）、脈拍は80→88/分。 ・眼瞼結膜は貧血様である。眼振はなく、指鼻試験・Romberg徴候はいずれも陰性で、筋力・腱反射も正常。
「ふらつき」をどう分類するか
患者が「ふらつき」「めまい」と言うとき、その中身はおおまかに次の3つに分けられる。 (1) 回転性めまい（vertigo）：周りがぐるぐる回る感覚。内耳の前庭や中枢の前庭神経系の障害で起こる。 (2) 浮動性めまい・平衡障害：体がふわふわする、まっすぐ歩けない。小脳・脊髄後索・末梢神経などの障害で起こる。 (3) 失神前状態（presyncope、眼前暗黒感）：目の前が暗くなり、気が遠くなる感覚。脳全体への血流が一時的に不足して起こり、失神の一歩手前の状態である。 本例は「立ち上がるとき」に起こり、「意識が薄らぐ」と表現している。耳鳴り・難聴・眼振がなく、小脳症状（指鼻試験）や深部感覚障害（Romberg徴候）もない。したがって(1)(2)の前庭・神経系のめまいではなく、(3)の失神前状態と考えるのが妥当である。
失神前状態の原因の絞り込み
失神・失神前状態の原因は、主に次の3群に分けて考える。 ・心原性：不整脈や、大動脈弁狭窄症などの器質的心疾患 ・起立性低血圧：循環血液量の減少（出血・脱水）、薬剤性、自律神経障害 ・反射性（神経調節性）：血管迷走神経反射、状況失神など 本例では立位で収縮期血圧が20mmHg以上下がっており、起立性低血圧の基準（立位3分以内に収縮期血圧20mmHg以上、または拡張期血圧10mmHg以上の低下）を満たす。これに黒色便、結膜の貧血、アスピリン内服という情報を合わせると、原因は上部消化管出血による循環血液量減少（出血性の起立性低血圧）が最も考えやすい。 なお、陳旧性心筋梗塞のある患者なので、心原性の原因（不整脈や虚血）が同時にある可能性も否定できない。貧血になると心筋への酸素供給が減り、心筋虚血が誘発されることもある。見逃すと致命的になるため、心原性の評価も並行して行う必要がある。
設問の考え方
問われているのは、この患者に「有用でない」検査である。出血の確認（直腸指診）、出血の程度の評価（血液検査）、出血源の診断と止血（上部消化管内視鏡）、心原性の原因や合併症の評価（心電図）は、いずれも必要な検査である。これに対して、前庭機能を調べる温度眼振検査は、前庭性のめまいが否定的な本例では役に立たない。
選択肢考察
- ×a. 心電図
有用な検査である。失神前状態を診るときは、心原性の原因（不整脈、心筋虚血など）を必ず除外する。本例は心筋梗塞の既往があり、心室性不整脈を起こしやすい素地がある。また、出血による貧血と循環血液量減少のために心筋への酸素供給が不足し、心筋虚血（需要供給不均衡による虚血）が起こることもある。動悸・胸痛がなく脈も整なので、心原性の可能性は高くない。それでも、12誘導心電図はすぐにできて体への負担もない基本検査なので、行うべきである。
- ×b. 直腸指診
有用な検査である。「便が黒い」という訴えだけでは、本当にタール便なのかはわからない。鉄剤・ビスマス製剤の内服や食べ物で便が黒くなることもある。直腸指診で指に付いた便の色や性状を実際に見ることで、消化管出血があるかを客観的に確認できる。あわせて、肛門・直腸の腫瘤、新鮮血の有無もわかる。消化管出血を疑う患者では基本となる診察手技である。
- ×c. 血液検査
有用な検査である。血算でヘモグロビン値を測り、貧血の程度から出血量を推定する。輸血が必要かどうかの判断材料にもなる。ただし急性出血の直後は、血液が薄まるまでに時間がかかるため、ヘモグロビン値は実際の出血量ほどには下がらない点に注意する。上部消化管出血では、血液が腸管で消化・吸収されるため、血中尿素窒素（BUN）がクレアチニンに比べて相対的に上昇する（BUN/Cr比の上昇）。これは出血部位を推定する参考になる。ほかにも、凝固能、血液型・交差適合試験（輸血に備える）、電解質、腎機能、心筋逸脱酵素（トロポニンなど）を確認する。
- ○d. 温度眼振検査
有用でない検査であり、これが正解である。温度眼振検査（カロリックテスト）は、外耳道に冷水や温水（または冷風・温風）を入れて内リンパに対流を起こし、そのとき誘発される眼振を観察する検査である。主に外側半規管の機能を左右別々に評価し、前庭神経炎やMénière病などの末梢前庭障害の診断に用いる。本例のふらつきは立位で起こる失神前状態で、耳鳴り・難聴・眼振はなく、神経学的所見も正常であり、前庭障害を示す所見がない。原因は出血による循環血液量減少と考えられるので、この検査を行う意義はない。しかも検査で強いめまいや嘔吐が誘発されることがあり、出血中で循環が不安定な患者に行うのは不適切である。
- ×e. 上部消化管内視鏡検査
有用な検査であり、最も重要である。黒色便（タール便）は、血液が胃酸で酸化されてできる。そのため出血源は主にTreitz靱帯より口側の上部消化管と考えられる。本例はアスピリンを内服しているので、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）による消化性潰瘍（胃潰瘍・十二指腸潰瘍）がまず疑われる。上部消化管内視鏡では出血源を直接確認でき、同時にクリップ、局所注射、焼灼などの内視鏡的止血もできる。つまり診断と治療を兼ねる検査である。なお、行う前には輸液などで循環動態を安定させておく。
失神・失神前状態の主な原因
・反射性（神経調節性）失神：血管迷走神経反射（長く立っている、痛み、精神的ストレスなどが誘因）、状況失神（排尿・排便・咳嗽の後など）、頸動脈洞症候群。 ・起立性低血圧：循環血液量の減少（出血、脱水）、薬剤性（降圧薬、利尿薬、α遮断薬など）、自律神経障害（糖尿病、Parkinson病、多系統萎縮症など）。 ・心原性失神：徐脈性不整脈（洞不全症候群、房室ブロック）、頻脈性不整脈（心室頻拍など）、器質的心疾患（大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症、肺塞栓症など）。心原性は予後が悪いため、優先して除外する。
起立性低血圧の定義
仰臥位から立位（またはヘッドアップティルト）にして3分以内に、収縮期血圧が20mmHg以上、または拡張期血圧が10mmHg以上低下する状態をいう。循環血液量が減っている場合は、ふつう代償として脈拍が増える。立位で脈拍が30/分以上増えれば、大量の出血を強く示す所見とされる。ただし、脈拍の増え方が小さいからといって出血は否定できない。本例も立位での脈拍の増加はわずかだが、血圧低下・黒色便・貧血所見がそろっており、出血を考えるべきである。
上部消化管出血の要点
・症状：吐血（鮮血、またはコーヒー残渣様）、タール便。出血量が多く腸管を速く通過した場合は、上部消化管出血でも暗赤色〜鮮血便になることがある。 ・主な原因：消化性潰瘍（NSAIDs・低用量アスピリン・Helicobacter pylori）、食道・胃静脈瘤、Mallory-Weiss症候群、急性胃粘膜病変、胃癌。 ・初期対応：バイタルサインの評価 → 太い末梢静脈路の確保と輸液 → 必要なら輸血 → 循環を安定させてから緊急上部消化管内視鏡で止血。潰瘍が原因ならプロトンポンプ阻害薬（PPI）を投与する。 ・重症度評価には、Glasgow-Blatchfordスコア（BUN、ヘモグロビン、収縮期血圧、脈拍、黒色便、失神、肝疾患・心不全などから算出）が用いられる。 ・抗血栓薬の扱い：心筋梗塞後などの二次予防で飲んでいる低用量アスピリンは、止血を確認したら、血栓症のリスクを考えてできるだけ早く再開することが推奨されている。
温度眼振検査（カロリックテスト）
外耳道に冷水・温水などを入れて半規管を刺激し、誘発される眼振から前庭機能の左右差を評価する。一側の反応が低下していれば（半規管麻痺）、その側の末梢前庭障害を示す。鼓膜穿孔がある場合、送水は禁忌である。脳死判定では前庭眼反射の消失を確認するために用いられる。
POINT
・「ふらつき」はまず、回転性めまい・浮動性めまい・失神前状態（眼前暗黒感）のどれかを見分ける。 ・立ち上がるときに起こり意識が薄らぐ、耳症状・眼振・神経所見がない → 失神前状態として失神と同じ鑑別を進める。 ・起立性低血圧（収縮期20mmHg以上／拡張期10mmHg以上の低下）＋黒色便＋貧血＋アスピリン内服 → 上部消化管出血による循環血液量減少。 ・必要な検査は、直腸指診（タール便の確認）、血液検査（貧血・BUN/Cr比・輸血準備）、上部消化管内視鏡（診断と止血）、心電図（心原性の原因・虚血の評価）。 ・温度眼振検査は前庭性めまいの検査であり、本例には不要である。