倒れた瞬間に何をするか―反応なし・呼吸なし・脈なしなら、迷わず胸骨圧迫

これまでの経過

本例は、立ち上がるときにふらつく失神前状態で受診した。立位で起立性低血圧があり、黒色便、眼瞼結膜の貧血、アスピリンの内服がある。以上から、上部消化管出血による循環血液量減少が疑われていた。さらに、心筋梗塞の既往がある高リスクの患者である。

急変時の状況

検査に向かう途中で突然倒れ、肩をたたいても反応がない。医師はすでに、応援の要請と、除細動器・救急カートの手配を済ませている。気道を確保して呼吸と頸動脈の拍動を確認したところ、呼吸はなく脈拍も触れない。つまり心停止（心肺停止）と判断できる状態である。

何を優先するか

心停止では、胸骨圧迫をしていない時間が長くなるほど、脳と心臓への血流が途絶え、蘇生率と神経学的な予後が急速に悪くなる。そのため一次救命処置（BLS）の流れは次のとおりである。反応がないことを確認し、応援とAED（自動体外式除細動器）・除細動器を要請する。次に呼吸と脈拍を確認する（10秒以内）。心停止と判断したら、ただちに胸骨圧迫を始める。除細動器が届いたら心電図波形を解析し、心室細動（VF）や無脈性心室頻拍（無脈性VT）であれば電気ショックを行う。気管挿管、静脈路の確保、アドレナリン投与といった二次救命処置（ALS）は、胸骨圧迫を中断しないようにしながら、人手がそろってから並行して行う。 本例では応援の要請と除細動器の手配は済んでいるので、次に行うべきことは胸骨圧迫の開始である。

心停止の原因として考えられるもの

本例では、陳旧性心筋梗塞を背景とする致死性不整脈（VF・VTなど）が考えられる。出血による貧血と低血圧によって心筋虚血が悪化し、不整脈を誘発した可能性もある。一方、大量出血による循環血液量減少から、無脈性電気活動（PEA）になった可能性もある。どちらであっても、最初にすることは胸骨圧迫であることに変わりはない。

院内での心停止対応の流れ（BLS→ALS）

(1) 反応を確認する（肩をたたいて呼びかける）。 (2) 応援を呼び、除細動器（AED）と救急カートを要請する。 (3) 気道を確保し、呼吸と頸動脈の拍動を10秒以内に確認する。普段どおりの呼吸がない（死戦期呼吸を含む）、または拍動がはっきりしなければ心停止と判断する。 (4) ただちに胸骨圧迫を開始する（30：2で人工呼吸を併用する）。 (5) 除細動器が届いたら心電図波形を解析する。 ・VF／無脈性VT（電気ショックの適応がある波形）：電気ショックを行い、すぐに胸骨圧迫を再開する。2分ごとに波形を確認する。電気ショックを繰り返しても続く場合は、アドレナリンやアミオダロンを使う。 ・心静止／PEA（電気ショックの適応がない波形）：胸骨圧迫を続け、できるだけ早くアドレナリンを投与する。 (6) ALSでは、静脈路・骨髄路の確保、アドレナリン1mgを3〜5分ごとに静注、高度な気道確保（気管挿管や声門上器具）を行う。さらに原因を検索し、治療する。

治療可能な心停止の原因（4H4T）

4H：Hypoxia（低酸素）、Hypovolemia（循環血液量減少）、Hypo/Hyperkalemia（低／高カリウム血症などの代謝異常）、Hypothermia（低体温） 4T：Tension pneumothorax（緊張性気胸）、Tamponade（心タンポナーデ）、Toxins（中毒）、Thrombosis（冠動脈や肺動脈の血栓症） 本例では、Hypovolemia（消化管出血）とThrombosis（冠動脈、つまり急性冠症候群）が特に問題になる。出血が原因なら、急速輸液・輸血と止血が必要である。

アドレナリンの投与経路の使い分け

・心停止：静注・骨髄内投与で1mg、3〜5分ごと。 ・アナフィラキシー：筋注で0.01mg/kg（成人は最大0.5mg）、大腿の前外側に打つ。心停止でない患者に1mgを急速静注すると、重い不整脈や高血圧を起こす危険がある。