「分かったけれど、飲めない」―迷う患者に医師が最初にかけるべき一言
第111回医師国家試験 F問題 第19問
国試問題にチャレンジ
56歳の男性。健康診断で高血圧を指摘されて来院した。これまでの健康診断では異常を指摘されたことはなかった。喫煙は15本/日を35年間。初診時の血圧は162/102mmHg。精密検査の結果，本態性高血圧症と診断された。担当医は患者に選択できる治療法とそれぞれの利益と不利益とについて説明した後，降圧薬による治療が望ましいと説明した。患者は担当医の説明を十分に理解したようであったが，「先生の言われたことは理解できましたし，薬による治療が必要であることについてもよく分かりました。しかし，現時点で薬を飲むことには抵抗があり，今すぐ決めることは難しいです」と述べた。医師は「そうですか，決めるのは難しいのですね」と患者の考えを受けとめた。 それに続く医師の言葉として最も適切なのはどれか。
- a.「それでは薬は使わないようにします」
- b.「飲みたくない理由を教えてください」
- c.「あなた自身で決めなくてはなりません」
- d.「従ってもらえないなら，今後診察はできません」
- e.「高血圧のリスクについて十分理解していないようです」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
治療の必要性を理解し納得していても決断できない患者には、副作用への不安や生活上の事情、薬への価値観など本人なりの理由があるため、まず共感的に受けとめたうえで開かれた質問によって理由を聴くことが最も適切な対応です。理由を聞かずに治療を取り下げる、決定を患者に丸投げする、治療を強要して診療拒否をほのめかす、理解不足と決めつけるといった応答は、対話を断ち切り信頼関係を損ないます。懸念が明らかになれば、誤解の修正や副作用対策、生活習慣の修正から始めて再評価するといった代替案を含め、患者とともに方針を決める共同意思決定が可能になります。患者が主体的に治療に参加するアドヒアランスの考え方は、症状の乏しい高血圧のような慢性疾患の治療継続に特に重要です。医療面接の基本技法と意思決定支援の考え方は、診療科を問わず日々の臨床で求められる力です。
解答・解説
正解はbです
状況の整理
・56歳男性、本態性高血圧症。初診時血圧162/102mmHgは、日本高血圧学会の分類で収縮期160〜179mmHgまたは拡張期100〜109mmHgに当たるⅡ度高血圧である。男性であること、長年の喫煙（15本/日×35年）という心血管病の危険因子も重なっており、医師が降圧薬による治療を勧めたのは妥当である。 ・医師は選択可能な治療法とそれぞれの利益・不利益を説明しており、インフォームド・コンセントの手順は踏まれている。患者も説明を理解し、薬物療法の必要性にも納得している。 ・それでも患者は「今は薬を飲むことに抵抗があり、すぐには決められない」と述べた。医師はまず「決めるのは難しいのですね」と相手の言葉を繰り返して受けとめている（反映・共感的な応答）。
設問の考え方
理解も納得もしているのに決断できないということは、知識の不足ではなく、本人なりの理由（副作用への不安、一生飲み続けることへの抵抗、費用、仕事や生活への影響、薬に対する価値観など）が背景にあると考えられる。その理由は問題文からは分からないため、次の一歩は患者の思いや懸念を具体的に聴き出すことである。理由が分かれば、誤解があれば説明し直し、不安があれば対応策を示し、まず生活習慣の修正（禁煙、減塩など）から始めて期限を決めて再評価するといった代替案も含めて、患者とともに方針を決めていくことができる。これは、医師と患者が情報と価値観を共有して一緒に治療方針を決める共同意思決定（shared decision making）の考え方に沿った対応であり、結果的に服薬アドヒアランス（患者が治療方針の決定に参加し、その方針に積極的に従うこと）の向上にもつながる。
選択肢考察
- ×a. 「それでは薬は使わないようにします」
患者は薬を拒否したのではなく「今すぐ決めるのは難しい」と迷いを表明しただけであり、薬を使わないことを望んでいるとは限らない。医学的に薬物療法が望ましいと判断しているにもかかわらず、理由も聞かずに引き下がるのは、患者の意向を尊重しているようで実際には対話を打ち切る対応であり、専門家としての責任も果たしていない。
- ○b. 「飲みたくない理由を教えてください」
患者は治療の必要性を理解したうえで服薬に抵抗を感じており、その背景には何らかの懸念や価値観があると考えられる。開かれた質問で理由を尋ねることで、副作用への不安や誤解、生活上の事情などの服薬を妨げる要因を明らかにでき、それに応じた説明や代替案の提示が可能になる。患者の気持ちを受けとめた直後の言葉として、対話を前に進める最も適切な応答である。
- ×c. 「あなた自身で決めなくてはなりません」
最終的な決定権が患者にあるのは事実であり、自己決定権は尊重されるべきである。しかし、迷っている患者に対してこの言葉だけを返すのは突き放した印象を与え、医師が決定の支援を放棄していることになる。患者が決められるよう懸念を聴き、情報を補い、必要に応じて家族など身近な人の助けも得ながら一緒に考える姿勢が求められる。
- ×d. 「従ってもらえないなら，今後診察はできません」
治療を強要し、従わなければ診療を拒むという威圧的・パターナリスティック（父権主義的）な態度であり、患者の自己決定権を侵害する。医師法上の応招義務の観点からも不適切である。このような態度では信頼関係が損なわれ、仮に服薬を始めても良好なアドヒアランスは期待できず、通院の中断にもつながりかねない。
- ×e. 「高血圧のリスクについて十分理解していないようです」
問題文には、患者が説明を十分に理解したようであると明記されており、患者自身も必要性は分かったと述べている。理解不足を決めつける言葉は事実に合わず、患者を否定して心理的な抵抗を強めるだけで、迷いの原因の解明にも服薬アドヒアランスの向上にも役立たない。
高血圧の分類（診察室血圧、日本高血圧学会）
・正常血圧：120/80mmHg未満 ・正常高値血圧：120〜129/80mmHg未満 ・高値血圧：130〜139かつ/または80〜89mmHg ・Ⅰ度高血圧：140〜159かつ/または90〜99mmHg ・Ⅱ度高血圧：160〜179かつ/または100〜109mmHg ・Ⅲ度高血圧：180以上かつ/または110mmHg以上 治療方針は血圧値だけでなく、年齢、性別、喫煙、脂質異常症、糖尿病、慢性腎臓病、心血管病の既往などを加味したリスク評価で決まる。全例で生活習慣の修正（減塩、減量、運動、節酒、禁煙など）が基本となり、リスクが高い場合は速やかに降圧薬を開始する。本症例では禁煙指導も重要である。
インフォームド・コンセントと共同意思決定
・インフォームド・コンセント：医師が病状、治療の選択肢、それぞれの利益・不利益を十分に説明し、患者が理解・納得したうえで自らの意思で同意すること。 ・共同意思決定（SDM）：医学的根拠と患者の価値観・希望を互いに持ち寄り、医師と患者が協働して治療方針を決めるプロセス。患者が迷っているときは、その理由や価値観を聴き取ることが出発点となる。
アドヒアランスとコンプライアンス
・コンプライアンス：医師の指示に患者が従うかどうかという、一方向的な概念。 ・アドヒアランス：患者が治療方針の決定に主体的に参加し、その方針を守って治療を続けること。現在はこちらが重視される。 ・アドヒアランスに影響する因子：疾患や治療に対する理解度、薬に対する認識や思い込み、副作用への不安や経験、費用、服薬回数・剤数の多さ（服薬の煩雑さ）、医師・医療者との信頼関係、治療への納得度など。
医療面接の技法
・開かれた質問（open-ended question）：「どうして」「どのように」など、患者が自由に答えられる質問。思いや懸念を引き出すのに適する。 ・反映（繰り返し）：患者の言葉を言い換えて返し、受けとめたことを伝える。 ・共感：患者の感情を理解し、それを言葉にして伝える。 受けとめ → 開かれた質問で理由を聴く、という流れが基本である。
POINT
・治療の必要性を理解しても決断できない患者には、まずその理由（懸念・価値観）を聴く。 ・医師の勧めを押し付けたり、逆に理由も聞かず引き下がったり、決定を患者に丸投げしたりするのは不適切である。 ・患者が理解しているのに理解不足と決めつけない。 ・服薬阻害因子を明らかにして減らし、患者の治療参加を促すことがアドヒアランス向上の鍵である。 ・162/102mmHgはⅡ度高血圧。