風邪のあとに横になれない―「warm and wet」の急性心不全に硝酸薬と組ませる一手
第111回医師国家試験 F問題 第20問
国試問題にチャレンジ
75歳の男性。呼吸困難と起坐呼吸とを主訴に来院した。3年前から高血圧症，弁膜症および脂質異常症で自宅近くの医療機関を定期受診していた。1週間前から咽頭痛および発熱の症状があり，その後，階段昇降時に息切れを自覚し，徐々に起坐呼吸の状態となった。意識は清明。体温37.2℃。脈拍100/分，整。血圧138/86mmHg。呼吸数24/分。SpO2 88％（room air）。頸静脈の怒張と両下腿の浮腫とを認める。胸部の聴診でⅢ音とⅣ音とを聴取し，心尖部を最強点とするⅣ/Ⅵの全収縮期雑音を聴取する。呼吸音は両側の下胸部にcoarse cracklesを聴取する。四肢末梢に冷感を認めない。心電図は洞性頻脈を認めるが，有意なST-T変化を認めない。胸部エックス線写真を別に示す。酸素投与を開始し，静脈路の確保と心電図モニターの装着とを行った。 硝酸薬とともに投与すべきなのはどれか。
- a.鎮静薬
- b.利尿薬
- c.β遮断薬
- d.α遮断薬
- e.経口強心薬
対話形式の解説
ドクター
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急性心不全の治療選択では、うっ血の有無（wet/dry）と低灌流の有無（cold/warm）で病態を分けるNohria-Stevenson分類が役立ちます。起坐呼吸・crackles・頸静脈怒張・浮腫などのうっ血所見があり、末梢冷感がなく血圧が保たれていればwarm and wetで、硝酸薬による前負荷・後負荷の軽減とループ利尿薬による体液排出が治療の中心となります。鎮静薬は呼吸抑制で低酸素血症を悪化させうること、β遮断薬は安定後に導入する慢性期の予後改善薬であること、強心薬は低灌流（cold）がある場合に静注で用いることも押さえておきましょう。感染などの増悪誘因の検索と是正、利尿薬使用時の電解質・腎機能のモニタリングも含めて理解しておくと、救急や病棟での急性心不全対応の土台になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・背景：75歳男性。高血圧症、弁膜症、脂質異常症で通院中。 ・誘因：1週間前の咽頭痛・発熱（上気道感染）。感染は心不全を増悪させる代表的な誘因である。 ・経過：労作時（階段昇降時）の息切れから始まり、横になると苦しく座ると楽になる起坐呼吸へ進行した。起坐呼吸は、臥位で静脈還流が増えて肺うっ血が悪化することによる左心不全の典型的症状である。 ・バイタル：脈拍100/分（頻脈）、血圧138/86mmHg（保たれている）、呼吸数24/分（頻呼吸）、SpO2 88％（room air）で、呼吸数を増やしても補いきれない低酸素血症がある。 ・左心不全（肺うっ血）の所見：両側下胸部の coarse crackles（水泡音）、Ⅲ音（心室への急速な血液流入時に生じ、心室の容量負荷・充満圧上昇を示す）、Ⅳ音（心房収縮時に硬い心室へ血液が押し込まれて生じ、心室の拡張障害を示す）。 ・右心不全（体うっ血）の所見：頸静脈怒張、両下腿浮腫。 ・心尖部を最強点とするⅣ/Ⅵ（振戦を触れる強さ）の全収縮期雑音：僧帽弁閉鎖不全症（MR）を示し、これが既知の弁膜症と考えられる。 ・末梢冷感なし：末梢循環（灌流）は保たれている。 ・心電図：洞性頻脈のみで有意なST-T変化はなく、急性冠症候群を示唆する所見はない。 ・胸部エックス線写真：心胸郭比（CTR）の拡大（心拡大）、肺血管陰影の増強・間質性陰影などの肺うっ血像、両側肋骨横隔膜角の鈍化（胸水）を認め、肺炎の局所浸潤影というよりは心不全の像である。
診断
僧帽弁閉鎖不全症などを基礎にもつ患者が、上気道感染を契機に急性増悪した心不全（慢性心不全の急性増悪、左右両心不全）である。
病態評価と治療の考え方
急性心不全では「うっ血の有無（wet か dry か）」と「末梢循環不全（低灌流）の有無（cold か warm か）」で病態を分ける Nohria-Stevenson分類が治療選択に役立つ。本例はうっ血所見（起坐呼吸、crackles、頸静脈怒張、浮腫）が明らかで、末梢冷感はなく血圧も保たれているため、warm and wet（体液過剰はあるが灌流は保たれている）に当たる。また収縮期血圧による Clinical Scenario（CS）分類ではCS2（収縮期血圧100〜140mmHg、体液貯留が主体で徐々に進行）に相当する。 この病態では、酸素投与など呼吸の管理に加え、血管拡張薬（硝酸薬）で前負荷・後負荷を減らし、利尿薬で過剰な体液を排出してうっ血を改善するのが治療の中心となる。
選択肢考察
- ×a. 鎮静薬
鎮静薬は呼吸中枢を抑制し、低酸素血症を代償するために増えている呼吸を抑えてしまうため、SpO2 88％の本例ではかえって低酸素血症を悪化させるおそれがある。急性心不全で強い呼吸困難や不安・苦痛のために安静が保てない場合に、静脈拡張による前負荷軽減と交感神経の緊張緩和を期待してモルヒネを少量用いることはあるが、呼吸抑制などの副作用に注意が必要で、ルーチンに使う薬ではない。本例は意識清明で、鎮静が必要な興奮状態にもない。
- ○b. 利尿薬
本例は肺うっ血（crackles、起坐呼吸）と体うっ血（頸静脈怒張、下腿浮腫）がそろい、胸部エックス線写真でも肺うっ血と胸水を認め、明らかな体液過剰（wet）の状態である。末梢循環は保たれ血圧も正常範囲にあるため、ループ利尿薬（フロセミドなど）の静注で余分な水分とナトリウムを排出し、前負荷を減らしてうっ血を改善するのが適切である。硝酸薬による血管拡張と組み合わせることで、症状の速やかな改善が期待できる。
- ×c. β遮断薬
β遮断薬は心収縮力と心拍数を抑えるため、非代償性の急性心不全の初期治療で新たに開始すると心機能の抑制が前面に出て、病態を悪化させるおそれがある。β遮断薬は慢性心不全（とくに左室駆出率の低下した心不全）の予後を改善する重要な薬であるが、うっ血が改善して状態が安定してから少量で導入し、ゆっくり増量するものである。本例の洞性頻脈は心拍出量を保つための代償反応であり、これを抑える必要はない。
- ×d. α遮断薬
α遮断薬は動脈を拡張させて血圧を下げる薬であるが、急性心不全の治療薬としての位置づけはない。血管拡張による反射性の頻脈や起立性低血圧を起こしやすく、急性期の前負荷・後負荷の軽減には調節性に優れた硝酸薬などの静注血管拡張薬が用いられる。
- ×e. 経口強心薬
強心薬は、低心拍出による末梢循環不全（cold）がある場合に用いるものであり、末梢冷感がなく血圧も保たれた本例（warm）では必要ない。さらに急性期に強心薬が必要な場合は、効果発現が速く用量調節しやすい静注薬（ドブタミンなど）を使う。経口強心薬は慢性期の症状軽減やQOL改善を目的に使われることがあるが、不整脈などの副作用があり、急性期の治療としては不適切である。
Nohria-Stevenson分類と治療方針
・うっ血の所見（wet）：起坐呼吸、頸静脈怒張、浮腫、肝腫大、腹水、Ⅲ音、肺うっ血など ・低灌流の所見（cold）：四肢冷感、脈圧の低下、傾眠、低ナトリウム血症、腎機能悪化など ・warm and dry（profile A）：うっ血・低灌流なし。慢性期の治療を調整する。 ・warm and wet（profile B）：うっ血あり、灌流は保たれる。血管拡張薬と利尿薬が中心（本例）。 ・cold and wet（profile C）：うっ血と低灌流がともにある。血圧が保たれれば血管拡張薬・利尿薬、血圧が低ければ強心薬を用い、必要に応じて機械的循環補助を考慮する。 ・cold and dry（profile L）：低灌流のみ。前負荷が足りなければ輸液を行い、それでも改善しなければ強心薬を検討する。
Clinical Scenario（CS）分類（初期対応の目安）
・CS1：収縮期血圧＞140mmHg。急激に発症し、肺水腫が主体で体液量の増加は軽度なことが多い。血管拡張薬が中心。 ・CS2：収縮期血圧100〜140mmHg。徐々に発症し、全身性の浮腫など体液貯留が主体。血管拡張薬と利尿薬（本例）。 ・CS3：収縮期血圧＜100mmHg。低灌流が主体。輸液（体液貯留がなければ）や強心薬を考慮する。 ・CS4：急性冠症候群によるもの。CS5：右心不全が主体のもの。
急性心不全の初期治療
・呼吸管理：酸素投与。呼吸困難や低酸素血症が改善しない場合は非侵襲的陽圧換気（NPPV）を早期に導入する。陽圧換気は静脈還流を減らして前負荷を下げ、肺胞内の水分を押し戻す効果もある。 ・硝酸薬：主に静脈を拡張させて前負荷を軽減し、高用量では動脈も拡張させて後負荷を減らす。舌下・スプレー・静注で使え、即効性がある。低血圧時は避ける。 ・ループ利尿薬：静注で体液過剰を是正する。利尿に先立って静脈拡張作用による前負荷軽減も得られる。低カリウム血症などの電解質異常や腎機能悪化に注意する。 ・誘因の検索と治療：感染、怠薬、塩分・水分過多、不整脈（心房細動など）、虚血、高血圧の悪化などを確認し、是正する。
胸部エックス線写真での心不全所見
・心拡大（心胸郭比＞50％） ・肺静脈の上肺野への再分布（角出し像） ・間質性肺水腫：Kerley B線、気管支周囲の袖口像（peribronchial cuffing） ・肺胞性肺水腫：肺門を中心に両側へ広がる蝶形陰影（butterfly shadow） ・胸水（肋骨横隔膜角の鈍化）
僧帽弁閉鎖不全症（MR）の聴診所見
・心尖部を最強点とし、腋窩へ放散する全収縮期雑音。左室の容量負荷によりⅢ音を伴いやすい。 ・Levine分類：Ⅰ度（ごく弱く注意深い聴診で聴こえる）〜Ⅵ度（聴診器を胸壁から離しても聴こえる）。Ⅳ度以上では振戦（thrill）を触れる。
POINT
・急性心不全では、うっ血（wet/dry）と低灌流（cold/warm）で病態を評価して治療を選ぶ（Nohria-Stevenson分類）。 ・warm and wet（体液過剰あり、末梢循環保持）では、血管拡張薬（硝酸薬）と利尿薬（ループ利尿薬）が治療の中心である。 ・強心薬は低灌流（cold）がある場合に用い、急性期は静注薬を使う。 ・β遮断薬は慢性心不全の予後改善薬であり、非代償期の急性心不全の初期には新たに開始しない。 ・鎮静薬は呼吸抑制により低酸素血症を悪化させうる。 ・感染は心不全増悪の重要な誘因である。