梅毒は「氷山の一角」―同じ経路でやってくるHIVとB型肝炎を見逃すな

所見の整理と診断

本例は、約10年前から不特定多数との性交渉があり、淋菌性尿道炎の既往もあるSTI（性感染症）の高リスク者である。約1週間前からの陰茎の無痛性潰瘍は、第1期梅毒の硬性下疳と考えられる。 一方で、梅毒の第1期だけでは説明しにくい所見が並んでいる。 ・約1年続く易疲労感と、最近の寝汗・38.0℃の発熱 ・身長180cmに対し体重58kg（BMI約17.9）のやせ ・リンパ球の著明な減少：白血球4,300/μL×10％＝約430/μL ・軽度の低Na血症（131mEq/L）、PT-INRの軽度延長（1.3） これらは慢性の全身性疾患、特にHIV感染症によるCD4陽性T細胞の減少（細胞性免疫不全）を示唆する。

設問の考え方

混合感染の可能性を考えるときは、「同じ感染経路で広がる病原体」を挙げるのが基本である。梅毒は主に性的接触で感染するため、同じく性行為で感染するHIVやB型肝炎ウイルス（HBV）、淋菌、クラミジアなどを同時に保有している可能性がある。特に梅毒の潰瘍は粘膜のバリアを壊し、HIVの感染・伝播のリスクを高めるため、梅毒とHIVの合併は多い。 選択肢のうち、性行為が主要な感染経路であるのはHIVとHBVである。EBウイルス、風疹ウイルス、パルボウイルスB19は主に唾液や飛沫を介して感染し、性感染症としての位置づけではないうえ、本例の所見とも合わない。 実際の診療では、梅毒を診断したらHIV抗体（抗原・抗体同時検査）、HBs抗原、HCV抗体などをまとめてスクリーニングする。

梅毒とHIVの関係

梅毒の潰瘍は粘膜の防御を壊し、そこに炎症細胞（HIVの標的となるCD4陽性細胞を含む）が集まるため、HIVに感染しやすくなり、またHIV感染者からは他者へ伝播しやすくなる。HIV感染者では梅毒の経過が非典型的になり、神経梅毒の頻度も高い。そのため、梅毒患者にはHIV検査を、HIV感染者には梅毒検査を行うのが原則である。

HIV感染症の経過

・急性感染期（感染後2〜6週）：発熱、咽頭痛、リンパ節腫脹、発疹など伝染性単核球症様の症状が出ることがある。 ・無症候期（数年〜10年程度）：症状は乏しいが、CD4陽性T細胞は徐々に減少する。 ・AIDS期：CD4数が200/μL未満になると、ニューモシスチス肺炎、カンジダ食道炎、サイトメガロウイルス感染症、クリプトコックス髄膜炎などの日和見感染症やカポジ肉腫などの指標疾患を発症しやすくなる。 慢性の倦怠感、寝汗、発熱、体重減少、リンパ球減少はHIV感染症を疑う手がかりとなる。

HIVの検査

スクリーニングにはHIV-1/2抗体とp24抗原を同時に測定する検査（第4世代）を用いる。陽性の場合は偽陽性の可能性もあるため、確認検査（HIV-1/2抗体確認検査、HIV-1 RNA定量）で確定する。検査の実施にあたっては、本人の同意を得て、プライバシーに十分配慮する。

性行為で感染する主な病原体

・細菌：梅毒トレポネーマ、淋菌、クラミジア・トラコマティス、軟性下疳菌 ・ウイルス：HIV、HBV、単純ヘルペスウイルス、ヒトパピローマウイルス（尖圭コンジローマ、子宮頸癌など）、A型肝炎ウイルス（主に男性間の性的接触）、HCV（性行為による感染効率は低いが、HIV合併例などでは問題となる） ・原虫など：腟トリコモナス、赤痢アメーバ、ケジラミ 一つのSTIが見つかったら、同じ経路の他の病原体も検索し、パートナーの検査・治療も勧めることが重要である。