炎症が燃えている間はメスを入れない―高安動脈炎と大動脈弁逆流の治療順序
第111回医師国家試験 D問題 第33問
国試問題にチャレンジ
34歳の女性。労作時の息切れと動悸とを主訴に来院した。2か月前から症状が出現していたが，次第に呼吸苦が強くなってきたため受診した。体温37.8℃。脈拍108/分，整。右上肢血圧130/50mmHg，左上肢血圧86/42mmHg。左頸部から左鎖骨上窩にかけて血管雑音を聴取する。胸骨左縁第3肋間を最強点とするⅢ/Ⅵの拡張期雑音を聴取する。胸部エックス線写真で心胸郭比58％，少量の胸水を認める。赤沈110mm/1時間。血液所見：赤血球410万，Hb 12.2g/dL，白血球12,600（桿状核好中球13％，分葉核好中球69％，好酸球1％，好塩基球1％，単球3％，リンパ球12％），血小板23万。血液生化学所見：AST 48U/L，ALT 42U/L，LD 368U/L（基準176～353）。CRP 9.3mg/dL。心エコー検査で左室拡張末期径58mm，左室駆出率60％，中等度の大動脈弁逆流を認める。胸部造影CTで上行大動脈壁の肥厚を認める。大動脈弓部と頸部血管の再構築画像を別に示す。入院後，利尿薬の投与を開始したところ息切れは速やかに改善した。 次に行うべき治療はどれか。
- a.抗凝固療法
- b.内膜剝離術
- c.大動脈弁置換術
- d.大動脈人工血管置換術
- e.副腎皮質ステロイドの投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
若年女性に発熱や赤沈・CRPの著明な上昇があり、上肢血圧の左右差、頸部血管雑音、大動脈壁の肥厚を認めれば高安動脈炎を考えます。炎症が大動脈基部に及ぶと弁輪拡大による大動脈弁閉鎖不全症をきたし、心不全の原因となるとともに予後を大きく左右します。活動期の治療の第一選択は副腎皮質ステロイドであり、再燃例や難治例には免疫抑制薬やトシリズマブを併用します。弁置換術や人工血管置換術などの外科治療は、活動期に行うと人工弁の離脱や吻合部の離開、仮性動脈瘤が起こりやすいため、原則として炎症を鎮静化させてから行います。「まず炎症を抑え、手術はその後」という治療順序は、血管炎に伴う構造的合併症を扱う際の基本的な考え方として重要です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・34歳の若年女性で、2か月の経過で労作時息切れと動悸が進行した。 ・全身の炎症：体温37.8℃、赤沈110mm/1時間と著明な亢進、白血球12,600/μL、CRP 9.3mg/dL。 ・血管所見：上肢血圧に大きな左右差がある（右130/50mmHg、左86/42mmHg）。左頸部から左鎖骨上窩に血管雑音を聴取する。左鎖骨下動脈や左総頸動脈の狭窄を示唆する所見である。 ・心臓所見：胸骨左縁第3肋間（Erb領域）を最強点とする拡張期雑音、右上肢での脈圧の開大（130/50mmHg）、心エコーで中等度の大動脈弁逆流と左室拡大（左室拡張末期径58mm）を認め、左室駆出率は60％と保たれている。胸部エックス線では心胸郭比58％の心拡大と少量の胸水があり、大動脈弁閉鎖不全症（AR）による心不全の状態と考えられる。 ・画像：造影CTで上行大動脈壁の肥厚を認める。再構築画像では、左総頸動脈と左鎖骨下動脈の起始部付近に狭小化がみられる。
診断へのプロセス
若年女性で、発熱と強い炎症反応を伴い、大動脈弓分枝の狭窄（上肢血圧の左右差、頸部血管雑音）と大動脈壁の肥厚があることから、高安動脈炎（大動脈炎症候群）と診断できる。炎症が上行大動脈から大動脈弁輪に及び、弁輪の拡大によってARを生じたと考えられる。 鑑別として、動脈硬化による狭窄は若年であることと炎症所見から考えにくく、線維筋性異形成は炎症所見を伴わず、病変分布も合わない。ARの原因としての感染性心内膜炎、急性大動脈解離、先天性二尖弁、リウマチ性心疾患も、本例の経過や画像所見とは合わない。
治療の考え方
利尿薬で心不全症状は速やかに改善しており、緊急手術を要する状況ではない。現在は発熱、赤沈・CRPの著明な上昇があり、血管炎が活動期にある。活動期の高安動脈炎に対する治療の基本は、副腎皮質ステロイドによる炎症の抑制である。ARや血管狭窄に対する外科治療は、活動期に行うと吻合部の離開や仮性動脈瘤などの合併症が起こりやすいため、原則としてステロイドなどで炎症を十分に鎮静化させてから検討する。
選択肢考察
- ×a. 抗凝固療法
心房細動（脈は整である）や心腔内・血管内の血栓など、抗凝固療法を必要とする所見はない。高安動脈炎では狭窄部での血栓形成や虚血性合併症の予防に低用量アスピリンなどの抗血小板薬が併用されることはあるが、活動期の炎症に対して最初に行うべき治療ではない。
- ×b. 内膜剝離術
内膜剝離術は、動脈硬化による粥腫（プラーク）が内腔を狭めた病変（例：頸動脈狭窄症）に対して、粥腫を内膜ごと取り除く手術である。高安動脈炎の狭窄は血管壁全層の炎症と線維性肥厚によるもので、適応とならない。狭窄に対する血行再建が必要になる場合でもバイパス術などが選ばれ、炎症の鎮静化が前提となる。
- ×c. 大動脈弁置換術
高安動脈炎ではARが進行して弁置換術（大動脈基部の置換を伴うことも多い）が必要になることがある。しかし本例のARは中等度で左室駆出率は保たれ、利尿薬で症状も改善している。さらに活動期に手術を行うと、縫合部の炎症によって人工弁の離脱（弁周囲逆流）や仮性動脈瘤が起こりやすい。まずステロイドで炎症を鎮めることが優先され、手術はその後に適応を判断する。
- ×d. 大動脈人工血管置換術
上行大動脈には壁肥厚があるが、手術を要するような拡張（瘤）や解離は示されていない。人工血管置換術も、高安動脈炎では炎症の非活動期に行うのが原則であり、活動期の現時点で行う治療ではない。
- ○e. 副腎皮質ステロイドの投与
発熱、赤沈・CRPの著明な上昇があり、高安動脈炎は活動期にある。血管壁の炎症を抑えて病変の進行（狭窄の悪化、弁輪拡大によるARの増悪、動脈瘤形成）を防ぐため、副腎皮質ステロイド（プレドニゾロンで中等量程度から開始し、炎症所見を見ながら漸減）の投与が初期治療の第一選択となる。外科治療が必要になった場合も、ステロイドで炎症を鎮めておくことが手術成績の向上につながる。
高安動脈炎（大動脈炎症候群）の概要
大動脈とその主要分枝、肺動脈、冠動脈に起こる原因不明の大型血管炎である。日本を含むアジアに多く、患者の多くは女性で、10〜30歳代の発症が多い。HLA-B*52との関連が知られている。血管壁全層の肉芽腫性炎症により、狭窄・閉塞・拡張（瘤）をきたす。
主な症状・所見
・全身症状：発熱、全身倦怠感、体重減少。 ・上肢の虚血：脈拍の減弱や消失（脈なし病）、上肢血圧の左右差、上肢の易疲労感。 ・頭頸部の虚血：めまい、失神、視力障害。頸部の血管雑音。 ・大動脈弁閉鎖不全症：大動脈基部の拡張による。重要な予後規定因子である。 ・腎動脈狭窄による腎血管性高血圧、異型大動脈縮窄症。 ・冠動脈病変による狭心症、肺動脈病変。 ・検査：赤沈亢進、CRP上昇などの炎症所見。画像診断（造影CT、MRA、FDG-PETなど）で血管壁肥厚や狭窄・拡張を確認する。 ・病変部位により、弓部分枝のみのⅠ型から全大動脈に及ぶⅤ型までの病型分類がある。 ・合併症として潰瘍性大腸炎が知られている。
治療
・活動期の炎症に対しては副腎皮質ステロイドが第一選択である。 ・ステロイド減量中の再燃や効果不十分の場合には、メトトレキサートなどの免疫抑制薬や、IL-6受容体阻害薬であるトシリズマブ（高安動脈炎に保険適用がある）を併用する。 ・血栓・虚血性合併症の予防に抗血小板薬（低用量アスピリン）を用いることがある。 ・外科治療（大動脈弁置換術、大動脈基部置換術、バイパス術、人工血管置換術など）は、高度のAR、瘤、重要臓器の虚血をきたす狭窄などに対して行う。原則として炎症が鎮静化してから行い、活動期の手術では吻合部の離開や仮性動脈瘤、人工弁の離脱などの合併症が多い。
POINT
・若年女性＋発熱・炎症反応＋上肢血圧左右差・頸部血管雑音 → 高安動脈炎を考える。 ・炎症が大動脈基部に及ぶと大動脈弁閉鎖不全症を合併し、予後に大きく影響する。 ・活動期の治療の第一選択は副腎皮質ステロイドで、難治例には免疫抑制薬やトシリズマブを加える。 ・外科治療は原則として炎症の鎮静化後に行う（活動期の手術は吻合部の合併症が多い）。 ・内膜剝離術は動脈硬化性狭窄に対する手術であり、血管炎による狭窄には適応がない。