鵞口瘡と少なすぎるリンパ球―熱のない乳児の呼吸不全が告げる免疫不全と日和見感染
第111回医師国家試験 D問題 第32問
国試問題にチャレンジ
6か月の乳児。呼吸不全のため来院した。生後5か月から咳嗽が出現しており，昨日から多呼吸も出現するようになったため救急外来を受診した。身長66.5cm，体重5.3kg。体温37.2℃。脈拍180/分，整。血圧88/52mmHg。呼吸数50/分。SpO2 86％（room air）。咽頭は発赤を認めないが，口腔粘膜に鵞口瘡を認める。心音に異常を認めない。両側の胸部にびまん性にfine cracklesを聴取する。血液所見：赤血球403万，Hb 10.4g/dL，Ht 31％，白血球2,300（好中球64％，好酸球1％，好塩基球1％，単球7％，リンパ球27％），血小板37万。血液生化学所見：総蛋白6.1g/dL，IgG 152mg/dL（基準440～880），IgA 5mg/dL（基準31～77），IgM 13mg/dL（基準19～55）。免疫血清学所見：CRP 0.1mg/dL，β-D-グルカン26pg/mL（基準10以下）。人工呼吸管理を開始し，胃管と中心静脈カテーテルを挿入した。胸部エックス線写真（A）と肺野条件の胸部CT（B）とを別に示す。 考えられる原因微生物はどれか。
- a.カンジダ
- b.リステリア
- c.クラミジア
- d.ニューモシスチス
- e.サイトメガロウイルス
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
乳児期の体重増加不良、鵞口瘡、リンパ球の著減、全免疫グロブリンの低下がそろう場合は、T細胞とB細胞の両方が障害される重症複合免疫不全症（SCID）を疑います。このような細胞性免疫不全の患者で、発熱やCRP上昇に乏しいまま高度の低酸素血症が進み、両側びまん性のすりガラス影とβ-D-グルカン上昇を認めれば、真菌であるPneumocystis jiroveciiによるニューモシスチス肺炎が最も考えられます。サイトメガロウイルス、クラミジア、リステリアはウイルスや細菌でβ-D-グルカンは上昇せず、カンジダは鵞口瘡の原因ではあってもびまん性すりガラス影の肺炎は起こしにくい点が鑑別の鍵です。治療の第一選択はST合剤で、SCIDの根治には造血幹細胞移植が必要となり、生ワクチンの禁忌や放射線照射血の使用にも注意します。宿主の免疫状態から起こりやすい病原体を予測し、画像とバイオマーカーで絞り込む考え方は、日和見感染症の診療全般に通じる基本です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・6か月の乳児で、1か月前から咳嗽が続き、前日から多呼吸が加わった。体温37.2℃と高熱はない。 ・呼吸数50/分、SpO2 86％（室内気）と著しい低酸素血症があり、人工呼吸管理を要する呼吸不全である。両側の胸部にびまん性のfine crackles（捻髪音：肺胞や間質の病変で聴かれる細かい断続性ラ音）を聴取する。 ・体重5.3kgと、6か月児としては明らかな体重増加不良がある（出生体重のおよそ2倍程度が目安となる時期）。 ・口腔粘膜に鵞口瘡（カンジダによる口腔の白苔）がある。 ・白血球2,300/μLと減少し、リンパ球は2,300×27％≒620/μLと乳児としては著明に少ない（乳児のリンパ球数は通常3,000/μL以上ある）。 ・IgG、IgA、IgMがいずれも基準値を大きく下回る。 ・CRP 0.1mg/dLと炎症反応はほとんど上昇していないのに対し、β-D-グルカン（真菌の細胞壁成分で、深在性真菌症の補助診断に用いる）が26pg/mLと上昇している。 ・画像では胸部エックス線で両肺にびまん性の透過性低下、CTで両肺に広がるすりガラス影を認める。
診断へのプロセス
乳児期早期からの体重増加不良、鵞口瘡、リンパ球減少、全免疫グロブリンの低下は、T細胞とB細胞の両方が機能しない重症複合免疫不全症（SCID）を強く疑わせる。母親由来のIgGが減ってくる生後3〜6か月ころから、重い感染症を繰り返すのが典型である。 このような細胞性免疫が高度に障害された患者に、発熱やCRP上昇が目立たないまま、亜急性に進行する咳嗽・多呼吸・高度の低酸素血症が起こり、画像で両側びまん性のすりガラス影を示し、β-D-グルカンが上昇している場合、最も考えられるのはPneumocystis jirovecii による肺炎（ニューモシスチス肺炎：PCP）である。 確定診断には、気管支肺胞洗浄液や喀痰などの検体での菌体の証明（Grocott染色、Diff-Quik染色など）やPCR法を用いる。
選択肢考察
- ×a. カンジダ
本児の鵞口瘡の原因はカンジダであり、カンジダ感染でもβ-D-グルカンは上昇する。しかし、カンジダが肺炎の原因となることはまれで、血行性に播種した場合でも多発結節影などをとることが多く、両側びまん性のすりガラス影を呈する肺炎の原因としては考えにくい。鵞口瘡は細胞性免疫不全を示す手がかりとして読むべき所見である。
- ×b. リステリア
Listeria monocytogenes はグラム陽性桿菌で、新生児、妊婦、高齢者、細胞性免疫不全者に敗血症や髄膜炎を起こす。びまん性間質性肺炎の原因とはならず、細菌であるためβ-D-グルカンも上昇しない。
- ×c. クラミジア
Chlamydia trachomatis は出生時に産道で感染し、主に生後1〜3か月ころの乳児に、発熱のない肺炎（断続的な咳、多呼吸、好酸球増多を伴うことが多い）を起こす。しかし細菌の一種であり、β-D-グルカンは上昇しない。本児では好酸球増多もなく、高度の免疫不全を背景とした病像にも合わない。
- ○d. ニューモシスチス
Pneumocystis jirovecii は真菌に分類され、細胞性免疫が高度に低下した宿主に日和見感染として肺炎を起こす。SCIDを疑わせる乳児で、発熱・CRP上昇が乏しいまま進む呼吸不全と高度の低酸素血症、両側びまん性のすりガラス影、β-D-グルカン上昇という組み合わせは、ニューモシスチス肺炎に典型的である。
- ×e. サイトメガロウイルス
サイトメガロウイルス（CMV）も細胞性免疫不全者に間質性肺炎を起こし、画像上すりガラス影を呈しうるため重要な鑑別疾患である。ニューモシスチス肺炎と合併することもある。しかしCMVはウイルスであり、β-D-グルカンは上昇しない。本問でβ-D-グルカンが上昇していることは真菌であるニューモシスチスを示している。
ニューモシスチス肺炎（PCP）
・病原体：Pneumocystis jirovecii。かつては原虫と考えられ、Pneumocystis carinii とよばれていたが、現在は真菌に分類され、ヒトに感染するものはP. jirovecii と命名されている。培養はできない。 ・発症する背景：HIV感染症（CD4陽性T細胞が200/μL未満）、SCIDなどの先天性細胞性免疫不全、副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬の長期使用、抗がん薬治療、臓器・造血幹細胞移植後など。 ・臨床像：乾性咳嗽、発熱、労作時呼吸困難、低酸素血症。聴診所見が乏しいこともある。血清LDHやKL-6の上昇、β-D-グルカンの上昇を伴う。 ・画像：両側びまん性のすりガラス影が典型的で、胸膜直下が比較的保たれることがある。 ・治療：第一選択はST合剤（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）。使えない場合はペンタミジン、アトバコンなどを用いる。HIV感染者で中等症以上の低酸素血症（PaO2 70Torr未満など）がある場合は副腎皮質ステロイドを併用する。 ・予防：高リスク患者にはST合剤の予防内服を行う。
重症複合免疫不全症（SCID）
T細胞の分化・機能が先天的に欠損し、B細胞機能も障害されるため、細胞性免疫と液性免疫の両方が働かない疾患群である。最も多いのはX連鎖性の共通γ鎖（IL-2受容体γ鎖）欠損症で、ほかにADA（アデノシンデアミナーゼ）欠損症などがある。生後数か月以内に、鵞口瘡、遷延する下痢、体重増加不良、ニューモシスチス肺炎、ウイルス感染症などを起こす。末梢血リンパ球の著減と低ガンマグロブリン血症が手がかりとなる。根治療法は造血幹細胞移植であり、診断がつくまでのBCGやロタウイルスワクチンなどの生ワクチン接種は禁忌、輸血には放射線照射血を用いる（移植片対宿主病の予防）。
β-D-グルカン
多くの真菌の細胞壁を構成する多糖で、カンジダ、アスペルギルス、ニューモシスチスの感染で上昇する。一方、クリプトコックスや接合菌（ムーコル）では上昇しにくい。細菌やウイルスの感染では上昇しない。
POINT
・乳児の体重増加不良＋鵞口瘡＋リンパ球著減＋低ガンマグロブリン血症ではSCIDを疑う。 ・細胞性免疫不全者の、両側びまん性すりガラス影＋高度の低酸素血症＋β-D-グルカン上昇はニューモシスチス肺炎を考える。 ・Pneumocystis jirovecii は真菌であり、治療の第一選択はST合剤である。 ・CMV肺炎も重要な鑑別だが、ウイルスなのでβ-D-グルカンは上昇しない。 ・SCIDの根治は造血幹細胞移植で、生ワクチンは禁忌、輸血は放射線照射血を用いる。