背中から針は何を貫くか―腰椎穿刺を「背側から腹側へ」の解剖で解く
第111回医師国家試験 C問題 第9問
国試問題にチャレンジ
腰椎穿刺において穿刺針がくも膜下腔に達するまでに通過する組織の順で正しいのはどれか。
- a.後縦靱帯 → 棘上靱帯 → 黄色靱帯 → 硬膜
- b.棘上靱帯 → 棘間靱帯 → 黄色靱帯 → 硬膜
- c.棘上靱帯 → 棘間靱帯 → 前縦靱帯 → 硬膜
- d.後縦靱帯 → 棘間靱帯 → 前縦靱帯 → 硬膜
- e.前縦靱帯 → 棘上靱帯 → 黄色靱帯 → 硬膜
対話形式の解説
ドクター
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腰椎穿刺では、針は背側から正中を進み、皮膚・皮下組織、棘上靱帯、棘間靱帯、黄色靱帯、硬膜外腔、硬膜、くも膜を順に貫いてくも膜下腔に達します。前縦靱帯は椎体前面、後縦靱帯は椎体後面（脊柱管の前壁）にあり、いずれもくも膜下腔より腹側に位置するため、穿刺経路には含まれません。黄色靱帯を抜けると抵抗が消失し、そこで止めれば硬膜外麻酔、さらに進めて髄液流出を確認すれば腰椎穿刺や脊髄くも膜下麻酔となります。穿刺は脊髄円錐より尾側のL3/4またはL4/5でJacoby線を目安に行い、頭蓋内圧亢進が疑われる場合は事前の画像評価が欠かせません。脊柱の靱帯を背側から腹側へ並べる考え方は、穿刺手技だけでなく脊柱管狭窄症や後縦靱帯骨化症の理解にもつながります。
解答・解説
正解はbです
腰椎穿刺は、背側（皮膚側）から正中を通って脊柱管内のくも膜下腔に針を進める手技である。したがって針が通るのは、椎骨の後方要素（棘突起や椎弓）の間をつなぐ靱帯群であり、椎体の前面・後面に張り付いている縦靱帯は通過しない。
針の通過順序
皮膚 → 皮下組織 → 棘上靱帯（棘突起の先端どうしを結ぶ）→ 棘間靱帯（隣り合う棘突起の間を埋める）→ 黄色靱帯（隣接する椎弓の間を結ぶ）→ 硬膜外腔 → 硬膜 → くも膜 → くも膜下腔（脳脊髄液が存在）
考え方
選択肢を見るときは、各靱帯が椎骨のどこに位置するかを背側から腹側へ並べて考えるとよい。背側から順に「棘上靱帯 → 棘間靱帯 → 黄色靱帯 → 脊柱管（硬膜囊）→ 後縦靱帯 → 椎体 → 前縦靱帯」となる。後縦靱帯は脊柱管の前壁（椎体の後面）、前縦靱帯は椎体の前面にあるため、くも膜下腔より手前で針が触れることはない。この並びに一致するのはbだけである。
選択肢考察
- ×a. 後縦靱帯 → 棘上靱帯 → 黄色靱帯 → 硬膜
後縦靱帯は椎体と椎間板の後面に沿って縦走し、脊柱管の前壁をなす靱帯である。背側から刺入する腰椎穿刺では、硬膜囊（くも膜下腔）よりもさらに腹側にあるため、くも膜下腔に達する前に通過することはない。また最初に通るのは棘上靱帯であり、順序の点でも誤りである。
- ○b. 棘上靱帯 → 棘間靱帯 → 黄色靱帯 → 硬膜
皮膚・皮下組織を貫いた針は、まず棘突起の先端を結ぶ棘上靱帯、次に上下の棘突起の間にある棘間靱帯、さらに椎弓間を結ぶ黄色靱帯を通る。黄色靱帯は弾性線維に富み厚いため、通過時に抵抗が強く、抜けた瞬間に抵抗が消失する感覚がある。その先の硬膜外腔を経て硬膜・くも膜を貫くと、くも膜下腔に達する。背側から腹側への解剖学的な並びと一致しており正しい。
- ×c. 棘上靱帯 → 棘間靱帯 → 前縦靱帯 → 硬膜
棘上靱帯から棘間靱帯までの順は正しいが、その次に通るのは黄色靱帯である。前縦靱帯は椎体と椎間板の前面（腹側）を縦走する靱帯で、脊柱の最も前方に位置する。硬膜より手前で針が通過することはあり得ない。
- ×d. 後縦靱帯 → 棘間靱帯 → 前縦靱帯 → 硬膜
後縦靱帯（椎体後面）も前縦靱帯（椎体前面）も、いずれも脊柱管より腹側に位置する。背側から刺入してくも膜下腔に至る経路上には存在しない。また、棘間靱帯の前に通るべき棘上靱帯や、硬膜の直前にある黄色靱帯が抜けている。
- ×e. 前縦靱帯 → 棘上靱帯 → 黄色靱帯 → 硬膜
前縦靱帯は椎体の前面を走る、脊柱で最も腹側にある靱帯であり、背側からの穿刺で最初に通過することはない。また棘上靱帯と黄色靱帯の間にある棘間靱帯も含まれておらず誤りである。
脊柱の主な靱帯（背側から腹側へ）
・棘上靱帯：各棘突起の先端を連結する。腰部ではよく発達している。 ・棘間靱帯：隣り合う棘突起の間をつなぐ薄い膜状の靱帯。 ・黄色靱帯：隣接する椎弓の間を結ぶ。弾性線維を多く含み黄色に見えることからこの名がある。脊柱管の後壁を形成し、肥厚すると腰部脊柱管狭窄症の原因となる。 ・後縦靱帯：椎体・椎間板の後面を縦走し、脊柱管の前壁となる。骨化すると後縦靱帯骨化症（OPLL）として脊髄を圧迫する。 ・前縦靱帯：椎体・椎間板の前面を縦走する。
脊髄の被膜と腔
外側から硬膜外腔（脂肪組織と静脈叢を含む）→ 硬膜 → 硬膜下腔（潜在腔）→ くも膜 → くも膜下腔（脳脊髄液）→ 軟膜 → 脊髄。
腰椎穿刺の実際
・成人の脊髄下端（脊髄円錐）はおおむね第1〜第2腰椎の高さにあり、それより下のくも膜下腔には馬尾神経が浮遊しているのみである。そのため穿刺は脊髄損傷の危険が少ないL3/4またはL4/5椎間で行う。 ・左右の腸骨稜最高点を結ぶ線（Jacoby線）はおおむねL4棘突起〜L4/5椎間の高さを通り、穿刺部位の目安となる。 ・体位は側臥位で膝を抱え、背中を丸めて棘突起間を開くようにする。 ・頭蓋内圧亢進（特に占拠性病変）が疑われる場合は脳ヘルニアの危険があるため、事前に頭部CTなどで評価する。
硬膜外麻酔との違い
硬膜外麻酔では黄色靱帯を貫いた直後の硬膜外腔で針を止め、抵抗消失法（loss of resistance法）でその位置を確認する。腰椎穿刺や脊髄くも膜下麻酔ではさらに硬膜・くも膜を貫いてくも膜下腔に達し、脳脊髄液の流出を確認する。
POINT
・腰椎穿刺の針の通過順：皮膚 → 皮下組織 → 棘上靱帯 → 棘間靱帯 → 黄色靱帯 → 硬膜外腔 → 硬膜 → くも膜 → くも膜下腔。 ・前縦靱帯・後縦靱帯は椎体の前面・後面にあり、くも膜下腔より腹側なので穿刺経路に含まれない。 ・穿刺部位はL3/4またはL4/5（脊髄円錐より尾側）、目安はJacoby線。 ・黄色靱帯を抜けると抵抗が消失し、その先が硬膜外腔である（硬膜外麻酔の指標）。