白苔だけでは決められない―首の「後ろ」が教えるEBウイルスのサイン

所見の整理

18歳の女性が、2日前からの38.5℃の発熱と咽頭痛を訴えている。両側の口蓋扁桃は発赤・腫大し、白苔（扁桃表面に付着する白色の滲出物）を伴っている。すなわち滲出性の急性扁桃炎・咽頭炎である。

鑑別の考え方

白苔を伴う扁桃炎は、細菌性・ウイルス性のいずれでも生じるため、扁桃の見た目だけでは原因を区別できない。主な原因は次のとおりである。 ・細菌性：A群β溶血性レンサ球菌（溶連菌）が代表的である。前頸部リンパ節の有痛性腫大を伴い、咳嗽がないことが多い。 ・ウイルス性：EBウイルス（Epstein-Barr virus）による伝染性単核球症、アデノウイルス感染症（咽頭結膜熱）などがある。とくに伝染性単核球症は思春期から青年期に好発し、本例の年齢に合致する。 そこで、扁桃以外の随伴所見に注目して両者を区別する。細菌性咽頭炎の頸部リンパ節腫大は咽頭からの所属リンパ節である前頸部（顎下部〜胸鎖乳突筋前縁）に限局しやすい。これに対し、伝染性単核球症ではEBウイルスが全身のリンパ組織で増殖するため、後頸部（胸鎖乳突筋後縁より後方）を含む両側性・多発性のリンパ節腫大や肝脾腫をきたしやすい。後頸部リンパ節腫大は、溶連菌性咽頭炎よりも伝染性単核球症を示唆する所見として知られている。 本問は、ウイルス感染を示唆する「陽性所見」を選ぶ問題である。選択肢には「〜を認めない」という陰性所見が並ぶが、ある所見が認められないことは、その所見を伴いうる疾患を否定する根拠にとどまり、細菌性かウイルス性かを積極的に示すものではない点に注意する。

伝染性単核球症

・原因：主にEBウイルスの初感染。唾液を介して感染し（kissing disease）、咽頭上皮を経てB細胞に感染する。サイトメガロウイルスなどでも類似の病像を呈する。 ・好発：乳幼児期の初感染は不顕性に終わることが多い。思春期以降に初感染すると、免疫反応が強く症状が顕在化しやすい。 ・症状：発熱、咽頭痛（白苔を伴う扁桃炎）、頸部リンパ節腫脹が三徴である。後頸部リンパ節腫大、肝脾腫、眼瞼浮腫、皮疹などを伴う。 ・検査：末梢血でリンパ球増多と異型リンパ球（活性化した細胞傷害性T細胞）の増加、AST・ALTの上昇を認める。診断にはEBウイルス抗体（VCA-IgM陽性、EBNA抗体陰性は初感染を示す）を用いる。 ・治療・注意点：対症療法が中心である。アンピシリン・アモキシシリンは高率に薬疹を誘発するため避ける。脾腫がある間は脾破裂の危険があり、激しい運動やコンタクトスポーツを控えさせる。

A群β溶連菌性咽頭炎

・症状：発熱、咽頭痛、白苔を伴う扁桃炎、前頸部リンパ節の有痛性腫大、口蓋の点状出血、苺舌など。咳嗽や鼻汁は乏しい。 ・臨床予測スコア：Centorの基準（38℃以上の発熱、咳嗽がない、圧痛を伴う前頸部リンパ節腫脹、扁桃の腫大・滲出物）に年齢補正を加えたMcIsaacスコアがあり、点数に応じて迅速抗原検査や培養を行う。 ・治療：ペニシリン系抗菌薬（アモキシシリンなど）を10日間投与し、リウマチ熱の予防を図る。 ・合併症：扁桃周囲膿瘍などの化膿性合併症、急性糸球体腎炎やリウマチ熱などの非化膿性合併症。

アデノウイルス感染症（咽頭結膜熱）

小児に多く、発熱・咽頭炎・結膜炎を三徴とする。プール熱とも呼ばれる。白苔を伴う扁桃炎を呈し、溶連菌感染と紛らわしいことがある。迅速抗原検査で診断できる。