DIP関節は「リウマチの圏外」―関節の分布で読み解く関節リウマチ

関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）は、関節の滑膜に慢性炎症（滑膜炎）が起こり、増殖した滑膜（パンヌス）が軟骨や骨を破壊していく自己免疫疾患である。30〜50歳代の女性に多い。

RAで侵されやすい関節

典型的には手指・足趾の小関節から始まり、左右対称性・多発性に関節炎が生じる。好発部位は、手関節、中手指節関節（MCP関節）、近位指節間関節（PIP関節）、中足趾節関節（MTP関節）である。病気が進行すると、膝・股・肩・肘・足などの大関節や、頸椎（特に環軸関節）にも病変が広がる。

RAで侵されにくい関節

遠位指節間関節（DIP関節）はRAでは原則として関節炎を起こさない部位である。このためDIP関節に腫脹や変形がみられた場合は、RAよりも変形性関節症（Heberden結節）や乾癬性関節炎などを考える。 以上から、選択肢のうちRAで関節炎がみられないのはDIP関節である。

RAの手指変形

・尺側偏位：MCP関節で指が小指側へ傾く。 ・スワンネック変形：PIP関節の過伸展とDIP関節の屈曲。 ・ボタン穴変形：PIP関節の屈曲とDIP関節の過伸展。 DIP関節の肢位異常は、PIP関節やMCP関節の病変に伴う腱バランスの崩れによる二次的なものであり、DIP関節自体に滑膜炎が起こるわけではない。

関節病変の分布による鑑別

・RA：手関節、MCP、PIP、MTP関節に対称性・多発性。DIP関節は侵されない。 ・変形性関節症（手指）：DIP関節（Heberden結節）、PIP関節（Bouchard結節）、母指CM関節。 ・乾癬性関節炎：DIP関節を侵しやすく、非対称性の少関節炎、指全体が腫れる指趾炎（ソーセージ指）、爪病変、付着部炎を伴う。 ・痛風：第1中足趾節関節（母趾基部）に急性単関節炎として初発することが多い。

2010年ACR/EULAR分類基準

1か所以上の臨床的滑膜炎があり、他疾患で説明できない場合に、関節病変の数と分布、血清学的検査（リウマトイド因子・抗CCP抗体）、急性期反応物質（CRP・赤沈）、症状の持続期間（6週以上か）を点数化し、合計6点以上（10点満点）でRAと分類する。関節数を数える際、DIP関節・第1CM関節・第1MTP関節は変形性関節症などとの重なりがあるため除外される。

頸椎病変

RAでは環軸関節の滑膜炎により環軸椎亜脱臼をきたすことがあり、脊髄圧迫による神経症状を起こし得る。全身麻酔の挿管時など頸部の過度な前屈・後屈に注意が必要である。