レントゲンが「正常」でも始まっている―早期関節リウマチを見抜くMRIと超音波

所見の整理

・48歳女性、6か月続く両側手関節・手指の関節痛と腫脹（慢性・対称性の多関節炎） ・罹患関節：両手関節、両示指のMP関節（中手指節関節）およびPIP関節（近位指節間関節）という手の小関節 ・朝のこわばりが約1時間持続 → 炎症性関節炎を示唆する ・CRP 2.8 mg/dL、血小板45万（反応性増多）、軽度の貧血（Hb 12.1 g/dL：慢性炎症に伴う貧血）、CH50上昇（補体は急性期反応で上昇しうる） ・リウマトイド因子（RF）80 IU/mL（基準上限の3倍超）、抗CCP抗体（抗環状シトルリン化ペプチド抗体）52 U/mL と、ともに強陽性 ・抗核抗体・抗SS-A抗体は陰性 ・手の単純エックス線写真は正常

診断

慢性の対称性小関節炎に朝のこわばり、炎症反応陽性、RAに特異度の高い抗CCP抗体の強陽性を伴うことから、関節リウマチ（RA）と診断できる。2010年ACR/EULAR（米国リウマチ学会/欧州リウマチ学会）分類基準でも、罹患関節（小関節4〜10か所：3点）、血清学（RF・抗CCP抗体の高値陽性：3点）、急性期反応物質（CRP異常：1点）、罹患期間6週以上（1点）の計8点となり、基準（6点以上）を満たす。 鑑別としては、全身性エリテマトーデス（SLE）などの膠原病に伴う関節炎（抗核抗体陰性で否定的）、Sjögren症候群（抗SS-A抗体陰性で否定的）、リウマチ性多発筋痛症（高齢者の肩・腰帯部の痛みが主体で、手の小関節炎は典型的でない）、結晶誘発性関節炎、脊椎関節炎、ウイルス性関節炎（6か月持続しており考えにくい）などが挙がるが、いずれも本例には合わない。

設問の考え方

RAでは滑膜炎（関節を包む滑膜の炎症・増殖）から始まり、やがてパンヌス（増殖した滑膜組織）が軟骨・骨を侵食して骨びらん、関節裂隙狭小化へと進む。単純エックス線写真で骨びらんがみえる段階ではすでに不可逆的な関節破壊が生じている。関節破壊は発症早期（特に最初の1〜2年）に急速に進むため、エックス線で異常が出る前の滑膜炎や骨髄浮腫、微小な骨びらんを捉え、早期に治療（メトトレキサートなど）を開始することが重要である。そのために有用なのが、軟部組織の評価に優れた関節MRIと関節超音波検査である。

関節リウマチ（RA）の概要

・自己免疫を背景に滑膜炎が持続し、関節破壊をきたす疾患。30〜50歳代の女性に多い（男女比約1：3〜4）。 ・好発部位：手関節、MP関節、PIP関節、足趾のMTP関節などの小関節に対称性に生じる。DIP関節（遠位指節間関節）は通常侵されない（DIP関節が侵されるのは変形性関節症のHeberden結節や乾癬性関節炎）。 ・関節外症状：リウマトイド結節、間質性肺炎、二次性アミロイドーシス、血管炎（悪性関節リウマチ）、Sjögren症候群の合併など。

血清学的検査

・RF：感度は約70〜80％だが、Sjögren症候群、慢性感染症、肝疾患、健常高齢者でも陽性となり特異度は低い。 ・抗CCP抗体：感度はRFと同程度で特異度は約90％以上と高い。発症前から陽性となることがあり、高値は関節破壊進行の予測因子でもある。

2010年ACR/EULAR分類基準（滑膜炎が1関節以上あり、他疾患で説明できない場合に適用）

・罹患関節（0〜5点）、血清学（RF・抗CCP抗体：0〜3点）、急性期反応物質（CRP・赤沈：0〜1点）、症状持続期間（6週以上で1点）の合計6点以上でRAに分類する。 ・典型的な骨びらんがあればそれだけでRAと分類できる。

画像検査の比較

・単純エックス線：関節周囲の骨粗鬆化、関節裂隙狭小化、骨びらん、亜脱臼・強直。進行度評価（Steinbrocker分類など）の基本だが、早期変化は捉えにくい。 ・MRI：滑膜炎、腱鞘滑膜炎、骨髄浮腫、早期骨びらん。 ・超音波：滑膜肥厚、関節液、骨びらん、パワードプラによる滑膜血流（活動性評価）。

治療の原則

・早期診断・早期治療（window of opportunity）と、臨床的寛解を目標とした治療（Treat to Target）。 ・第一選択はメトトレキサート（MTX）。効果不十分なら生物学的製剤やJAK阻害薬を併用する。