高血圧のない高齢者の皮質下出血―Congo-Redが赤く染めた「脆い血管」の正体
第110回医師国家試験 I問題 第73問
国試問題にチャレンジ
78歳の女性。右片麻痺と意識障害のため救急車で搬入された。昨晩はいつもどおりに就寝したが，本日の朝，意識がなくなっているのを夫が発見し，救急車を要請した。これまでに脂質異常症を指摘されたことがある。意識レベルはJCSⅢ-100。体温36.8℃。脈拍72/分，整。血圧156/92 mmHg。呼吸数16/分。右片麻痺を認める。血液所見：赤血球410万，Hb 13.1 g/dL，Ht 40％，白血球6,600，血小板31万。血糖96 mg/dL。CRP 0.2 mg/dL。心電図に異常を認めない。胸部エックス線写真で異常を認めない。頭部単純CT（A）を別に示す。開頭手術を行い血腫を除去した。術中採取した血腫周囲の脳組織のCongo-Red染色標本（B）を別に示す。 脳出血の原因で最も考えられるのはどれか。
- a.高血圧症
- b.脳動脈瘤
- c.脳動静脈奇形
- d.抗リン脂質抗体症候群
- e.アミロイドアンギオパチー
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高血圧の既往のない高齢者に脳葉（皮質下）出血をみたら、脳アミロイドアンギオパチーを考えます。アミロイドβ蛋白が大脳皮質や髄膜の中小動脈の壁に沈着して血管が脆弱化し、破綻して出血するもので、病理ではCongo-Red染色で血管壁が赤橙色（偏光でアップルグリーン）に染まります。高血圧性脳出血は被殻・視床・橋・小脳の深部に、脳動脈瘤破裂はくも膜下出血に、若年者の皮質下出血は脳動静脈奇形に多いという、部位と年齢による原因の整理が鑑別の基本です。生前はMRIのT2*強調画像やSWIでの多発微小出血をもとに臨床診断されることが多く、Alzheimer病との合併や再発の多さ、抗血栓薬使用時の出血リスクにも注意が必要です。出血部位から原因を推論する考え方は、脳卒中診療全般の土台になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・78歳の高齢女性。就寝中〜起床までの間に発症した右片麻痺と高度の意識障害（JCS Ⅲ-100：痛み刺激に払いのける動作をするが覚醒しない）。 ・既往は脂質異常症のみで、高血圧症の指摘はない。来院時血圧156/92 mmHgと軽度上昇にとどまる。 ・発熱なく、CRP 0.2 mg/dLと炎症所見なし。心電図・胸部エックス線写真に異常なし。 ・血小板31万で正常、血糖96 mg/dLで低血糖による意識障害は否定的。
画像・病理所見
頭部単純CT（A）では、左側頭葉から側頭後頭部にかけての皮質下に、大きな高吸収域（血腫）があり、周囲に低吸収の浮腫域を伴っている。被殻・視床などの深部ではなく、大脳皮質直下の白質に生じた出血であり、脳葉出血（皮質下出血）の像である。左大脳半球の病変であるため、右片麻痺と矛盾しない。 Congo-Red染色標本（B）では、血腫周囲の小血管の壁が全周性に赤橙色に染まっている。Congo-Red染色はアミロイドを検出する染色であり（偏光顕微鏡ではアップルグリーンの複屈折を示す）、血管壁へのアミロイド沈着を意味する。
診断へのプロセス
高齢者の脳葉出血をみたら、原因として高血圧性脳出血のほか、脳アミロイドアンギオパチー（cerebral amyloid angiopathy：CAA）、脳動静脈奇形、脳腫瘍内出血、抗血栓薬関連出血などを考える。高血圧性脳出血は被殻・視床・橋・小脳といった深部の穿通枝領域に好発し、皮質下出血は非高血圧性の原因が占める割合が比較的高い。本例は高血圧の既往がなく、血圧上昇も軽度であり、さらに病理で血管壁へのアミロイド沈着が証明された。以上から、CAAによる脳葉出血と診断できる。 CAAでは、主にアミロイドβ蛋白が大脳皮質・髄膜の中小動脈の壁に沈着して血管が脆弱化し、破綻して皮質下出血を起こす。
選択肢考察
- ×a. 高血圧症
誤り。高血圧性脳出血は脳内出血の原因として最も多いが、好発部位は被殻、視床、橋、小脳など深部の穿通枝領域である（皮質下出血も一部ある）。本例は高血圧の既往がなく、来院時の血圧も156/92 mmHgと軽度の上昇にとどまり、これは頭蓋内圧亢進や急性期のストレスによる反応的上昇でも説明できる。何より血腫周囲の血管壁にアミロイド沈着が証明されており、原因としてはアミロイドアンギオパチーの方がはるかに妥当である。
- ×b. 脳動脈瘤
誤り。脳動脈瘤（嚢状動脈瘤）はWillis動脈輪付近の分岐部に生じ、破裂するとくも膜下腔に出血してくも膜下出血を起こすのが基本である。脳内血腫を伴う場合も、中大脳動脈瘤によるSylvius裂近傍の血腫や前交通動脈瘤による前頭葉内側の血腫など、脳底槽のくも膜下出血を伴うのが通常である。本例のCTでは脳底槽にくも膜下出血はみられない。また、感染性心内膜炎による細菌性（感染性）動脈瘤は末梢に生じて脳葉出血を起こしうるが、発熱や炎症所見がなく否定的である。
- ×c. 脳動静脈奇形
誤り。脳動静脈奇形（AVM）は毛細血管を介さずに動脈と静脈が異常血管塊（ナイダス）で直接つながる先天性の血管異常で、若年者（20〜40歳代）の脳出血やてんかんの原因として重要である。皮質下出血を起こしうるため画像だけでは鑑別に迷うが、確定には脳血管撮影やCTA・MRAでナイダスや拡張した流出静脈を確認する必要がある。本例ではそのような所見は示されておらず、病理で血管壁のアミロイド沈着が証明されていることから、AVMは考えにくい。
- ×d. 抗リン脂質抗体症候群
誤り。抗リン脂質抗体症候群は、抗カルジオリピン抗体やループスアンチコアグラントなどの抗リン脂質抗体によって、動静脈血栓症（脳梗塞、深部静脈血栓症など）や習慣流産・死産を繰り返す自己免疫疾患である。若年〜中年女性に多く、血小板減少を伴うこともある。主に血栓・梗塞を起こす病態であり、本例のような脳葉出血の原因としては合わない。血小板数も正常である。
- ○e. アミロイドアンギオパチー
正しい。高齢者の脳葉（皮質下）出血で、高血圧の既往がなく、血腫周囲の血管壁がCongo-Red染色で赤橙色に染まりアミロイド沈着が証明されていることから、脳アミロイドアンギオパチーによる脳出血と診断できる。アミロイドβ蛋白が大脳皮質や髄膜の中小動脈の中膜・外膜に沈着して血管壁が脆くなり、破綻して皮質下出血を起こす。高齢化に伴い増加しており、再発しやすく、多発性の脳葉出血を起こすこともある。
脳アミロイドアンギオパチー（CAA）の概要
・病態：アミロイドβ蛋白が脳表・大脳皮質の中小動脈の壁に沈着し、血管が脆弱化する。Alzheimer病と共通の蛋白であり、Alzheimer病患者に高頻度に合併する。 ・疫学：加齢とともに増え、高齢者の非高血圧性脳葉出血の主要な原因である。 ・臨床像：脳葉出血（前頭葉・頭頂葉・側頭葉・後頭葉の皮質下）、出血の再発・多発、認知機能低下、一過性の局所神経症状（脳表ヘモジデリン沈着や円蓋部くも膜下出血による）など。 ・画像：MRIのT2*強調画像や磁化率強調画像（SWI）で、皮質・皮質下に多発する微小出血（microbleeds）や脳表ヘモジデリン沈着症を認める。これらが臨床診断基準（Boston criteria）の根拠となり、生前は病理なしで「probable CAA」と診断されることが多い。 ・確定診断：病理でCongo-Red染色陽性（偏光下でアップルグリーンの複屈折）の血管壁アミロイド沈着を確認する。 ・治療：基本は保存的治療で、血圧管理を行う。血腫が大きく脳表に近い場合は開頭血腫除去術を考慮する。抗血栓薬は出血リスクを高めるため慎重に扱う。
脳出血の部位と主な原因
・被殻、視床、橋、小脳：高血圧性脳出血が代表的 ・皮質下（脳葉）：高齢者ではCAA、若年者では脳動静脈奇形を考える。ほかに腫瘍内出血（膠芽腫、転移性脳腫瘍）、抗血栓薬関連、出血性梗塞、脳静脈洞血栓症、感染性動脈瘤なども原因となる。 ・くも膜下腔：脳動脈瘤破裂が代表的
Congo-Red染色
アミロイドを検出する特殊染色で、光学顕微鏡では赤橙色に、偏光顕微鏡ではアップルグリーンの複屈折を示す。全身性アミロイドーシスの診断（腹壁脂肪、消化管、腎生検など）でも用いられる。
POINT
・高齢者で高血圧の既往のない脳葉（皮質下）出血 → 脳アミロイドアンギオパチーを考える。 ・Congo-Red染色で血管壁が赤橙色（偏光でアップルグリーン）→ アミロイド沈着。 ・MRI T2*強調画像やSWIで皮質・皮質下の多発微小出血が手がかりとなる。 ・認知症（Alzheimer病）との合併が多く、再発・多発しやすい。 ・高血圧性脳出血の好発部位は被殻・視床・橋・小脳、若年者の皮質下出血は脳動静脈奇形を考える。