朝は正常、昼に跳ね上がる―ステロイド糖尿病は「狙う時間」で見つける

副腎皮質ステロイド（糖質コルチコイド）による高血糖、いわゆるステロイド糖尿病の特徴的な血糖変動パターンを理解しているかを問う問題である。

ステロイドが血糖を上げる機序

糖質コルチコイドはインスリン拮抗ホルモンの一つであり、①肝臓での糖新生の促進、②骨格筋・脂肪組織でのインスリン抵抗性の増大（ブドウ糖取り込みの低下）、③膵β細胞からのインスリン分泌の抑制、などにより血糖を上昇させる。中でも末梢のインスリン抵抗性の影響が大きく、糖負荷がかかる食後に血糖が上がりやすい。

血糖変動の時間的パターン

プレドニゾロンは中間型のステロイドで、通常は朝に（あるいは朝に多めに）投与される。血糖上昇作用は内服後数時間してから強くなり、昼から夕方にかけて最大となる一方、夜間には作用が弱まるため、翌朝の早朝空腹時血糖は正常範囲にとどまることが多い。すなわちステロイド糖尿病は「空腹時血糖は正常〜軽度上昇、昼食後から夕方の血糖が著明に上昇」という形をとりやすい。

設問の考え方

発症を効率よく見つけるには、血糖が最も上がりやすい時間帯をねらって、簡便に繰り返し測定できる検査を選べばよい。条件を満たすのは昼食後2時間血糖である。早朝空腹時の検査では高血糖を見逃しやすく、HbA1c は短期間の変化に追随できず、75 g OGTT は負担が大きく繰り返しには向かない。

ステロイド糖尿病（ステロイド誘発性高血糖）

・糖質コルチコイドの投与により生じる二次性の糖尿病で、薬剤性糖尿病の中で最も頻度が高い。 ・危険因子：高用量・長期投与、高齢、肥満、糖尿病の家族歴、もともとの耐糖能異常など。 ・特徴：空腹時血糖は上昇しにくく、昼食後〜夕方の高血糖が目立つ。ステロイドの減量・中止により改善することが多い。

モニタリングと治療

・ステロイド投与中は、昼食前・夕食前や昼食後の血糖を重点的に確認する。 ・治療はインスリンが基本となる。朝1回投与のプレドニゾロンでは、昼〜夕方の血糖上昇に合わせて朝・昼の追加インスリンを中心に調整したり、朝に中間型インスリンを用いたりする。ステロイド減量時には低血糖を避けるため、インスリンも速やかに減量する。

糖尿病の診断に用いる血糖値の基準（参考）

・空腹時血糖 126 mg/dL 以上、75 g OGTT 2時間値 200 mg/dL 以上、随時血糖 200 mg/dL 以上、HbA1c 6.5％以上のいずれかで「糖尿病型」と判定する。

ステロイドの主な副作用（整理）

高血糖・糖尿病、感染症、骨粗鬆症、消化性潰瘍、精神症状、満月様顔貌・中心性肥満、高血圧、脂質異常症、白内障・緑内障、筋力低下（ステロイドミオパチー）、副腎不全（急な中止時）など。