「暗くして静かに」は逆効果？―夜間せん妄を悪化させる病室環境の落とし穴

せん妄は、身体疾患や薬剤などを背景に急性に生じる意識障害（注意障害を中心とする軽度～中等度の意識の混濁に、幻覚・錯覚・興奮などが加わった状態）である。数時間から数日の単位で発症し、症状は一日の中で変動し、特に夕方から夜間に悪化しやすい（夜間せん妄）。 せん妄の要因は、次の3つに分けて考えると整理しやすい。 ・準備因子：高齢、認知症、脳血管障害の既往など、もともと持っている脆弱性 ・直接因子：感染症、脱水・電解質異常、低酸素、手術、薬剤（ベンゾジアゼピン系薬、抗コリン薬など）といった直接の原因 ・誘発（促進）因子：入院による環境の変化、不安、睡眠覚醒リズムの乱れ、感覚遮断（暗さ、静けさ、眼鏡や補聴器がない状態）、身体拘束、疼痛など 入院中の高齢者では準備因子があるうえに、見慣れない環境と昼夜の区別のつきにくさが加わる。ケアの基本は、直接因子を探して取り除くことと並行して、環境調整などの非薬物的な介入で誘発因子を減らすことである。具体的には、見当識を保てるよう手がかりを示し、昼は明るく活動的に、夜は落ち着いて眠れるよう睡眠覚醒リズムを整え、安心できる人や物を身近に置く。 本問では、病室を真っ暗にすることが、周囲の状況が分からない感覚遮断と不安を生み、錯覚や見当識障害を強めるため、せん妄を増悪させる。それ以外の選択肢はいずれもせん妄の予防・改善に役立つ介入である。

せん妄の特徴

・急性発症（数時間～数日）で、症状が日内変動し、夕方～夜間に悪化しやすい。 ・中核症状は注意障害と意識障害で、見当識障害、記憶障害、幻覚（特に幻視）・錯覚、睡眠覚醒リズムの障害、精神運動興奮などを伴う。 ・活動の程度により、興奮が目立つ過活動型、ぼんやりして動きが少ない低活動型、両者が混在する混合型に分けられる。低活動型はうつ病や認知症と誤認されて見逃されやすい。 ・原因が除去されれば多くは可逆的である。

認知症との鑑別

認知症は緩徐に進行し、通常は意識清明で日内変動が乏しい。せん妄は急性発症で、意識障害・注意障害が中心となり変動が大きい。ただし認知症はせん妄の最大の危険因子の一つであり、両者が併存することも多い。

主な非薬物的介入

・見当識の支援：カレンダー、時計、名札、声かけによる日時・場所の確認 ・睡眠覚醒リズムの調整：日中の採光と離床・活動、夜間の騒音や処置の削減、常夜灯の使用 ・感覚の補助：眼鏡・補聴器の使用 ・安心感の提供：家族の面会、なじみの物の持ち込み、一貫した対応 ・身体面の管理：脱水・疼痛・便秘・尿閉の是正、早期離床、不要なカテーテルや身体拘束の回避

薬物療法

まず原因となる身体疾患や薬剤（ベンゾジアゼピン系薬、抗コリン薬、オピオイド、H2受容体拮抗薬、ステロイドなど）を検索・是正する。不眠に対して安易にベンゾジアゼピン系睡眠薬を用いるとせん妄を悪化させることがある（アルコール離脱せん妄などは例外）。興奮が強く危険な場合には、少量の抗精神病薬が用いられることがある。