造影直後の膨疹・嗄声・低血圧―迷わず打つべき一本はアドレナリン筋注

所見の整理

・背景：上行結腸癌術後の経過観察目的で腹部造影CTを受けた63歳男性。薬物アレルギーの既往はない。 ・発症の状況：造影剤（ヨード造影剤）投与の直後に症状が出た。原因物質に曝露してから数分以内という時間関係は即時型アレルギー反応を強く示唆する。 ・皮膚・粘膜症状：全身の瘙痒感と四肢伸側の膨疹（蕁麻疹）。 ・気道症状：嗄声（声のかすれ）は喉頭浮腫による上気道狭窄の徴候であり、進行すると窒息に至る危険なサインである。 ・下気道症状：呼吸困難、呼吸数24/分、SpO2 92%、胸部全体のwheezes（気管支攣縮による連続性ラ音）。 ・循環症状：血圧80/68 mmHgと収縮期血圧が90 mmHgを下回り、脈圧も12 mmHgと極めて小さい。末梢血管拡張と血管透過性亢進により循環血液量が相対的に不足し、ショック状態にある。 ・その他：頸静脈怒張がなく心音にも異常がないため、心タンポナーデや心不全などの閉塞性・心原性ショックは考えにくい。脈拍88/分と、ショックの割に頻脈が目立たないのは、高血圧症の治療薬（β遮断薬など）の影響がありうる点に留意する。

診断

皮膚・粘膜症状に加えて、呼吸器症状と血圧低下を急速に伴っており、アナフィラキシーの診断基準を満たす。さらに血圧低下を伴うため、ヨード造影剤によるアナフィラキシーショックと診断できる。ヨード造影剤による反応は、IgEを介さずマスト細胞や好塩基球が直接活性化される機序（非アレルギー性・アナフィラキシー様反応とも呼ばれた）が多いとされるが、臨床像も初期対応も同じである。既往に薬物アレルギーがなくても初回や過去に問題なかった造影でも起こりうる。

設問の考え方

アナフィラキシー対応の基本は、①造影剤投与の中止と応援要請、②気道（A）・呼吸（B）・循環（C）の評価と確保、③第一選択薬であるアドレナリンの速やかな筋注、④仰臥位（呼吸が苦しければ上体挙上）・下肢挙上、酸素投与、太い静脈路からの急速輸液、という流れである。問題文ではすでに気道と呼吸の補助を始めているので、次に行うべきは循環・気道浮腫・気管支攣縮のすべてに効くアドレナリンの筋注である。アドレナリン投与の遅れはアナフィラキシーによる死亡の最大の危険因子であり、他の薬物がアドレナリンに先行したり代わったりすることはない。

アナフィラキシーの診断（日本アレルギー学会ガイドラインの要点）

次のいずれかを満たせばアナフィラキシーの可能性が非常に高い。 1. 皮膚・粘膜症状（全身の蕁麻疹、瘙痒、紅潮、口唇・舌・口蓋垂の腫脹など）が急速に出現し、さらに気道・呼吸器症状、循環器症状（血圧低下や失神・失禁などの臓器不全症状）、重度の消化器症状のうち少なくとも一つを伴う。 2. 典型的な皮膚症状がなくても、既知または可能性の高いアレルゲンへの曝露後、数分〜数時間以内に血圧低下、気管支攣縮、または喉頭症状が急速に出現する。 成人の血圧低下は、収縮期血圧90 mmHg未満、または平常時の値から30%を超える低下を目安とする。血圧低下や意識障害を伴うものをアナフィラキシーショックと呼ぶ。

初期対応の手順

1. 原因物質の投与中止、人員の確保 2. A（気道）・B（呼吸）・C（循環）、意識、皮膚、体重の評価 3. アドレナリン0.01 mg/kg（成人最大0.5 mg、小児最大0.3 mg）を大腿前外側部に筋注。必要に応じ5〜15分ごとに反復 4. 仰臥位で下肢挙上（呼吸困難時は上体を起こす。急に立たせたり座らせたりしない） 5. 高流量酸素投与 6. 静脈路確保と生理食塩液などの急速輸液（成人で最初の5〜10分に5〜10 mL/kg程度） 7. 必要時は心肺蘇生 8. 補助薬（H1・H2受容体拮抗薬、β2刺激薬吸入、ステロイド）を考慮 9. 症状改善後も二相性反応に備えて経過観察

注意点

・β遮断薬内服中の患者ではアドレナリンが効きにくいことがあり、その場合はグルカゴン静注が考慮される。 ・アドレナリン静注は心停止時、または筋注・輸液に反応しない場合に、モニター下で希釈して慎重に用いる。 ・喉頭浮腫が進行すると気管挿管が困難になるため、早めの気道確保や外科的気道確保の準備が必要である。

ヨード造影剤による副作用

即時型（投与後1時間以内、多くは数分以内）と遅発型（1時間〜1週間後、皮疹が多い）がある。危険因子として造影剤副作用の既往、気管支喘息、アレルギー素因などが知られている。