見えている範囲がすべてではない―4型胃癌はなぜ胃全摘なのか

症例の整理

78歳の男性。上部消化管造影で胃体上部〜中部の大弯を中心に壁伸展不良を認め、内視鏡では巨大皺襞がみられ、生検でGroup 5（癌）が確認された。4か所の生検のうち1か所のみが陽性であったことも含め、癌が粘膜下層以深をびまん性に広がる4型（びまん浸潤型、いわゆるスキルス）進行胃癌と診断される。手術適応と判断されている。

術式選択の考え方

胃癌の切除範囲は、病変の局在（胃の上部・中部・下部）、深達度（早期か進行か）、肉眼型、そして十分な切除断端距離が確保できるかによって決まる。胃癌治療ガイドラインでは、T2以深の進行癌では口側の切除断端距離として、限局型（1型・2型）で3 cm以上、浸潤型（3型・4型）で5 cm以上を確保することが推奨されている。 4型胃癌は癌が粘膜下を広く潜って進展するため、粘膜面から見える範囲より実際の広がりがかなり大きく、病変の口側境界も不明瞭である。本例の病変は胃体上〜中部大弯に広がっており、幽門側胃切除では口側に十分な断端距離をとって噴門側の胃を残すことは困難である。したがって、リンパ節郭清（通常D2郭清）を伴う胃全摘術が適切である。 なお4型胃癌は腹膜播種をきたしやすく、術前に審査腹腔鏡で腹膜播種や腹腔洗浄細胞診陽性の有無を確認し、切除の可否を判断することが多い。

胃癌の主な術式と適応の目安

・胃全摘術：胃上部〜体部に広がる進行癌、4型胃癌、切除断端を確保できない病変など。再建はRoux-en-Y法が一般的。 ・幽門側胃切除術：胃中部〜下部の癌の標準術式。再建はBillroth I法、Billroth II法、Roux-en-Y法。 ・噴門側胃切除術：胃上部の早期癌（cT1N0）で胃の1/2以上を残せるもの。 ・幽門保存胃切除術：胃中部の早期癌（cT1N0）で、遠位側縁が幽門から4 cm以上離れているもの。 ・局所切除（胃部分切除）：リンパ節郭清を要しない病変、主にGISTなどの粘膜下腫瘍。 ・内視鏡的切除（EMR・ESD）：リンパ節転移の可能性が極めて低い早期癌。

切除断端距離の目安（胃癌治療ガイドライン）

・T1腫瘍：肉眼的に2 cm以上の断端距離を確保する。 ・T2以深：限局型（1・2型）は3 cm以上、浸潤型（3・4型）は5 cm以上を確保する。

4型胃癌の治療上の特徴

・腹膜播種の頻度が高く、審査腹腔鏡で腹膜播種や腹腔洗浄細胞診（CY）陽性の有無を確認することが勧められる。 ・切除可能であれば胃全摘術とD2郭清が基本となり、術後補助化学療法を行う。 ・切除不能例や腹膜播種例では化学療法が中心となる。

胃全摘術後の合併症・後遺症

ダンピング症候群、ビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血（術後数年で出現）、鉄欠乏性貧血、骨粗鬆症（カルシウム吸収障害）、逆流性食道炎、体重減少などに注意する。