手術の前に「体」を整える―重喫煙・やせ・貧血をどう仕分けるか
第110回医師国家試験 G問題 第61問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，60～62の問いに答えよ。 78歳の男性。胃病変の精査と治療とを希望して来院した。 現病歴：2年前から心窩部痛を自覚していた。自宅近くの診療所で上部消化管造影検査を受け，異常を指摘されたため紹介されて受診した。上部消化管内視鏡検査で同様に異常所見を認め，4か所の生検のうち1か所は組織診断分類Group 5で，手術適応と考えられた。 既往歴：10年前から高血圧症で治療中。 生活歴：喫煙は30本/日を58年間。飲酒は日本酒2合/日を58年間。ADLは自立している。 家族歴：父親が胃癌。 現症：意識は清明。身長167 cm，体重48 kg。体温36.4℃。脈拍68/分，整。血圧130/80 mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。表在リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で，心窩部に圧痛を認めるが腫瘤は触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球310万，Hb 10.6 g/dL，Ht 29％，白血球8,600，血小板22万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL，アルブミン3.0 g/dL，総ビリルビン0.9 mg/dL，AST 30 IU/L，ALT 42 IU/L，LD 350 IU/L（基準176～353），ALP 242 IU/L（基準115～359），γ-GTP 83 IU/L（基準8～50），アミラーゼ84 IU/L（基準37～160），CK 130 IU/L（基準30～140），尿素窒素5.0 mg/dL，血糖108 mg/dL，HbA1c 5.8％（基準4.6～6.2），総コレステロール57 mg/dL，コリンエステラーゼ300 IU/L（基準400～800），Na 140 mEq/L，K 3.8 mEq/L，Cl 100 mEq/L。CRP 0.4 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.39，PaCO2 50 Torr，PaO2 75 Torr，HCO3－ 29 mEq/L。呼吸機能検査：％VC 68％，FEV1％ 54％。患者が持参した上部消化管造影像（A）と精査のため行った上部消化管内視鏡像（B）とを別に示す。
術前管理として必要なのはどれか。3つ選べ。
- a.禁煙
- b.輸血
- c.栄養管理
- d.アルブミン製剤投与
- e.呼吸器リハビリテーション
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
手術を控えた患者では、術後合併症に直結する問題を見極めて術前に是正することが重要です。重喫煙歴に混合性換気障害と高二酸化炭素血症を伴う例は術後の無気肺・肺炎の高リスクであり、できるだけ早期の禁煙と、深呼吸訓練・排痰法・運動療法を含む呼吸器リハビリテーションを行います。やせと低アルブミン・低コレステロール・低コリンエステラーゼは低栄養を示し、経口・経腸を優先した栄養管理で改善を図ります。一方、アルブミン製剤は栄養補給目的では使わず、症状のない軽度貧血に輸血は不要で、原因検索と鉄剤などで対応します。「異常値をすべて補正する」のではなく「術後経過を左右するものに介入する」という視点は、周術期管理全般に通じる考え方です。
解答・解説
正解はa, c, eです
症例の整理
78歳の男性。上部消化管造影で胃体部大弯を中心とする壁伸展不良、内視鏡で巨大皺襞を認め、生検でGroup 5（癌）が確認された4型（びまん浸潤型）進行胃癌である。手術（胃切除）の方針となっており、本問ではその前に整えておくべき全身状態を問うている。
術前評価で問題となる点
1．呼吸機能：30本/日×58年（ブリンクマン指数1,740）の重喫煙者である。％VC 68％（80％未満：拘束性障害）、FEV1％ 54％（70％未満：閉塞性障害）で混合性換気障害を示し、動脈血ガスではPaCO2 50 Torrと高二酸化炭素血症（慢性の肺胞低換気）、PaO2 75 Torrと軽度の低酸素血症がある。慢性閉塞性肺疾患（COPD）が背景にあると考えられ、上腹部手術後は創部痛による浅い呼吸や咳嗽力低下も加わって、無気肺・肺炎・呼吸不全などの術後肺合併症の危険が高い。 2．栄養状態：身長167 cm、体重48 kgでBMIは約17.2とやせている。アルブミン3.0 g/dL、総コレステロール57 mg/dL、コリンエステラーゼ300 IU/Lといずれも低値で、蛋白・エネルギー低栄養状態にある。低栄養は縫合不全、創感染、創傷治癒遅延、術後肺炎などのリスクを高める。 3．貧血：Hb 10.6 g/dLの軽度貧血がある（MCV≒94 fLで正球性）。脈拍68/分で頻脈はなく、結膜蒼白もなく、貧血による症状は乏しい。
設問の考え方
術前に是正すべきなのは、術後合併症に直結する呼吸機能と栄養状態である。呼吸器に対しては禁煙と呼吸器リハビリテーション、栄養に対しては経口・経腸を基本とした栄養管理を行う。一方、軽度の貧血に対する輸血や、数値改善のみを目的としたアルブミン製剤投与は適応とならない。
選択肢考察
- ○a. 禁煙
長期の重喫煙に加えて混合性換気障害と高二酸化炭素血症があり、術後肺合併症の高リスク例である。喫煙は気道分泌物の増加や線毛運動の障害をもたらし、術後の喀痰貯留・無気肺・肺炎の原因となる。また一酸化炭素ヘモグロビンの増加により酸素運搬能も低下する。禁煙は短期間でも一酸化炭素ヘモグロビンの減少などの利点があり、術前のできるだけ早い時期から開始させる（一般に術前4週間以上の禁煙が望ましいとされる）。創傷治癒の面でも有益であり、必須の術前管理である。
- ×b. 輸血
Hb 10.6 g/dLの軽度貧血はあるが、頻脈や結膜蒼白はなく、貧血による症状・循環への影響はみられない。赤血球輸血は一般にHb 7〜8 g/dL前後を下回る場合や、症状・出血の状況に応じて考慮するもので、本例の程度では術前輸血の適応はない。輸血には感染症、免疫学的副作用（溶血反応、アレルギー反応など）、輸血関連急性肺障害（TRALI）、容量負荷などのリスクもあり、不要な輸血は避けるべきである。
- ○c. 栄養管理
BMI約17.2のやせ、アルブミン3.0 g/dL、総コレステロール57 mg/dL、コリンエステラーゼ300 IU/Lの低値から、低栄養状態にあると判断される。術前の低栄養は縫合不全・創感染・術後肺炎などの合併症や在院日数の延長、予後悪化と関連する。4型胃癌では胃の伸展不良による摂食量の低下もきたしやすい。消化管が使える限り経口栄養補助食品や経腸栄養を優先し、不十分なら静脈栄養を併用して、術前から栄養状態の改善を図る。
- ×d. アルブミン製剤投与
低アルブミン血症は栄養状態を反映する指標の一つにすぎず、製剤で数値だけを補っても栄養状態は改善しない。投与されたアルブミンは体内で分解されても蛋白合成の材料としては効率が悪く、栄養補給目的の使用は適応外とされる。まず栄養管理によって本来の蛋白合成を回復させるべきである。アルブミン製剤は、術後に胸水・腹水の貯留や高度の浮腫により循環・呼吸状態が悪化した場合など、限られた状況で考慮する。
- ○e. 呼吸器リハビリテーション
混合性換気障害と高二酸化炭素血症があり、全身麻酔と上腹部手術に伴う呼吸機能の低下に耐える予備力が乏しい。術前から腹式呼吸・口すぼめ呼吸の指導、インセンティブスパイロメトリーなどによる深呼吸訓練（吸気筋トレーニング）、効果的な咳嗽・排痰法の練習、全身の運動療法を行うことで、術後の無気肺・肺炎を予防し、早期離床を促すことができる。禁煙と並んで重要な術前管理である。
呼吸機能障害の分類
・％VC 80％未満：拘束性換気障害（肺線維症、胸郭変形、神経筋疾患など） ・FEV1％（1秒率）70％未満：閉塞性換気障害（COPD、気管支喘息など） ・両方を満たすものを混合性換気障害という。進行したCOPDでは肺の過膨張により残気量が増え、見かけ上VCが低下して混合性を示すことがある。
術後肺合併症の危険因子
高齢、喫煙、COPDなどの慢性肺疾患、低栄養、肥満、上腹部・胸部手術、長時間手術などが挙げられる。本例は多くの因子が重なっている。
術前の栄養評価の指標
・身体計測：BMI、体重減少率 ・血液検査：アルブミン（半減期約3週間）、トランスフェリン、プレアルブミン（トランスサイレチン）、レチノール結合蛋白（半減期が短く短期的な変化を反映）、総コレステロール、コリンエステラーゼ、総リンパ球数 ・小野寺の予後推定栄養指数（PNI）：10×アルブミン（g/dL）＋0.005×総リンパ球数で算出し、消化器外科手術のリスク評価に用いる。
術前管理のポイント
・禁煙：できるだけ早く開始し、術前4週間以上が望ましい。 ・呼吸器リハビリテーション：呼吸訓練、排痰訓練、運動療法。 ・栄養療法：経口・経腸栄養を優先し、必要時に静脈栄養を併用。 ・貧血：原因検索を行い、鉄欠乏であれば鉄剤投与などで対応する。輸血は症状や高度貧血がある場合に限る。
POINT
・重喫煙者の混合性換気障害・高CO2血症 → 術前の禁煙と呼吸器リハビリテーションで術後肺合併症を予防する。 ・低アルブミン、低コレステロール、低コリンエステラーゼ、やせ → 低栄養として術前栄養管理（経口・経腸を優先）。 ・アルブミン製剤は栄養補給目的では使用しない。 ・症状のない軽度貧血（Hb 10 g/dL台）に輸血は不要。