鮮紅色の逆流は危険信号―内頸静脈穿刺で動脈を刺したら、まず押さえる
第110回医師国家試験 G問題 第64問(連問)
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
63歳の男性。上行結腸癌の経過観察と腹部造影CT検査のため来院した。 現病歴:1年前に上行結腸癌に対して右半結腸切除術を受けている。術後の経過観察のため来院し,外来診察,採血検査および腹部造影CT検査を受けた。 既往歴:高血圧症に対し内服治療中。薬物アレルギーはない。 生活歴:酒店経営。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴:父親は心筋梗塞で死亡。母親は膵癌で死亡。 検査所見:血液所見:赤血球309万,Hb 10.4 g/dL,Ht 32%,白血球4,200,血小板16万。血液生化学所見:総蛋白6.8 g/dL,アルブミン3.8 g/dL,AST 34 IU/L,ALT 40 IU/L,尿素窒素21 mg/dL,クレアチニン0.9 mg/dL,Na 139 mEq/L,K 4.4 mEq/L,Cl 107 mEq/L。 その後の経過:腹部造影CT検査の直後から,全身の瘙痒感と呼吸困難が生じ,声がかすれてきた。 症状出現時の現症:意識は清明。体温36.3℃。脈拍88/分,整。血圧80/68 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 92%(room air)。四肢の伸側に膨疹を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めない。胸部全体にwheezesを聴取する。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。
その後の経過:適切な治療を行い呼吸困難は改善した。腹部造影CTの結果,単発の肝腫瘤を認め転移性肝癌と診断した。肝切除術を行うこととなり,手術の前日に右内頸静脈から中心静脈カテーテルを留置する方針となった。留置処置の当日,局所麻酔後,穿刺を行ったところ鮮紅色の血液の逆流を認めた。穿刺針を抜去したところ同部位が腫脹し始めた。意識は清明。脈拍72/分,整。SpO2 96%(room air)。呼吸に異常を認めない。 直ちに行うべき処置はどれか。
- a.気管挿管
- b.赤血球輸血
- c.局所の圧迫止血
- d.胸腔ドレーン挿入
- e.カテーテル留置手技の継続
対話形式の解説
ドクター
医学生
ドクター
医学生
ドクター
医学生
ドクター
医学生
ドクター
医学生
ドクター
医学生
ドクター
医学生
ドクター
医学生
ドクター
医学生
ドクターまとめ
中心静脈穿刺で鮮紅色かつ拍動性の血液が逆流した場合は動脈誤穿刺を疑い、内頸静脈穿刺では内側を並走する総頸動脈の損傷が問題となります。針を抜いた後に穿刺部が腫脹してくれば血腫形成を意味し、頸動脈は体表から圧迫可能なので、直ちに手技を中止して局所を十分に圧迫止血するのが最優先です。呼吸・循環が保たれていれば気管挿管や輸血、胸腔ドレーンの適応はありませんが、頸部血腫は気道を圧排しうるため、止血後も血腫の増大や嗄声・喘鳴の出現を注意深く観察します。止血を確認しないまま留置を続けると、動脈内へのカテーテル挿入による大出血や脳梗塞を招く危険があります。超音波ガイド下穿刺による予防と、穿刺部位ごとの合併症の違いを理解しておくことは、研修医として最初に担う手技を安全に行うための基本となります。
解答・解説
正解はcです
これまでの経過
腹部造影CT直後に全身の瘙痒感・膨疹、嗄声、wheezes、血圧低下が出現しており、ヨード造影剤によるアナフィラキシーショックであった。治療により改善し、CTで単発の転移性肝癌が見つかったため、肝切除術に備えて右内頸静脈から中心静脈カテーテルを留置することになった。
本問の所見の整理
・穿刺時に「鮮紅色」の血液が逆流した:静脈血は酸素飽和度が低いため暗赤色で、逆流もゆっくりである。鮮紅色で勢いのある(拍動性の)逆流は、動脈を穿刺したことを示す。 ・内頸静脈は総頸動脈の外側(やや前外側)を並走しているため、穿刺方向が内側に寄ったり針を深く進めすぎたりすると総頸動脈を誤穿刺する。 ・針を抜いた部位が腫脹し始めた:動脈の穿刺孔からの出血で、頸部に血腫が形成されつつある。 ・意識清明、脈拍72/分、SpO2 96%、呼吸に異常なし:現時点では循環動態も気道も保たれている。
考え方
総頸動脈の誤穿刺による頸部血腫の形成と判断できる。頸部の血腫は大きくなると気管を圧排して気道閉塞を来しうるため、早期に拡大を止めることが何より重要である。頸動脈は体表から圧迫できる部位にあるので、直ちに穿刺部位を用手的に圧迫して止血する。そのうえで、血腫の増大や気道症状の出現がないか注意深く観察する。
選択肢考察
- ×a. 気管挿管
頸部血腫が増大すれば気道を圧排して挿管が必要になることはありうるが、本症例では意識清明、SpO2 96%で呼吸にも異常がなく、現時点で気管挿管の適応はない。まず出血を止めて血腫の拡大を防ぐことが優先である。ただし、圧迫しても血腫が増大し気道狭窄の徴候が出てきた場合には、早めの気道確保を検討する。
- ×b. 赤血球輸血
中心静脈穿刺用の細い針による動脈誤穿刺で、輸血を要するほどの大量出血が直ちに起こることはまれである。脈拍72/分と頻脈はなく、循環動態は安定しており、輸血の適応はない。基礎に軽度の貧血(Hb 10.4 g/dL)はあるが、それも急いで輸血する理由にはならない。
- ○c. 局所の圧迫止血
鮮紅色の血液の逆流と、針を抜いた直後からの腫脹は、総頸動脈を誤って穿刺し、そこから出血して血腫が形成されつつあることを示す。頸動脈は体表から圧迫可能な位置にあるため、直ちに穿刺部位を用手的に圧迫して止血する。一般に5〜10分以上しっかり圧迫し、圧迫解除後に血腫の増大や再出血がないことを確認する。増大する場合は再び圧迫し、それでも止血できなければ外科的な対応を考慮する。
- ×d. 胸腔ドレーン挿入
胸腔ドレーンは、中心静脈穿刺の合併症のうち気胸や血胸に対して行う処置である。本症例は呼吸に異常がなくSpO2も保たれており、気胸や血胸を疑う所見はないため適応とならない。なお気胸は鎖骨下静脈穿刺で起こりやすく、内頸静脈穿刺では比較的少ない。
- ×e. カテーテル留置手技の継続
動脈を誤穿刺した状態で手技を続けると、止血が遅れて血腫が増大するうえ、太いダイレーターやカテーテルを動脈内に挿入してしまう危険がある。動脈にカテーテルを入れると大出血、脳梗塞(血栓・空気塞栓)、仮性動脈瘤などの重篤な合併症を来しうる。まず手技を中止し、止血を確認してから、改めて超音波ガイド下での再穿刺や別の部位での留置を検討する。
中心静脈カテーテル留置の主な穿刺部位と特徴
・内頸静脈:超音波で確認しやすく、圧迫止血も可能。総頸動脈の誤穿刺に注意が必要。右側は上大静脈までほぼ直線的で、左側より留置しやすく胸管損傷の危険もない。 ・鎖骨下静脈:感染リスクが比較的低く、長期留置での患者の快適性がよい。一方、気胸の危険があり、誤って動脈を穿刺しても鎖骨があるため体表から圧迫止血しにくい。 ・大腿静脈:手技が容易で気胸の危険がないが、感染や深部静脈血栓症を起こしやすく、患者の動きを制限する。
中心静脈カテーテル留置の主な合併症
・機械的合併症:動脈誤穿刺・血腫、気胸・血胸、空気塞栓、不整脈(ガイドワイヤーが心内に入りすぎた場合)、カテーテル先端位置異常、神経損傷など ・感染性合併症:カテーテル関連血流感染症 ・血栓性合併症:カテーテル関連血栓症
動脈誤穿刺の見分け方と予防
・逆流血が鮮紅色で拍動性であれば動脈穿刺を疑う。ただし低酸素血症やショックでは色や拍動で判別しにくいため、血液ガス分析や圧波形で確認することもある。 ・予防には超音波ガイド下穿刺が推奨される。穿刺前に静脈と動脈の位置関係、静脈の径や血栓の有無を確認し、リアルタイムで針先を追いながら穿刺する。 ・頭低位(トレンデレンブルグ位)は静脈を拡張させて穿刺しやすくし、空気塞栓の予防にも役立つ。
頸部血腫で注意すべきこと
頸部は組織の逃げ場が少なく、血腫が増大すると気管を圧迫して呼吸困難や窒息を来すことがある。嗄声、吸気性喘鳴、呼吸困難の出現に注意し、気道確保の準備をしておく。抗凝固薬や抗血小板薬の服用、凝固障害がある場合は出血が止まりにくい。
POINT
・中心静脈穿刺で鮮紅色(拍動性)の逆流 → 動脈誤穿刺を疑う。 ・内頸静脈の内側に総頸動脈がある。 ・動脈誤穿刺時は手技を中止して針を抜き、直ちに局所を十分に圧迫止血する。 ・頸部血腫は気道圧排の危険があり、止血後も増大や呼吸状態を観察する。 ・動脈誤穿刺の予防には超音波ガイド下穿刺が有効。
