昨晩まで話せていた人の死―死後半日の身体に「腐敗」は現れるか
第110回医師国家試験 G問題 第65問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
63歳の男性。上行結腸癌の経過観察と腹部造影CT検査のため来院した。 現病歴：1年前に上行結腸癌に対して右半結腸切除術を受けている。術後の経過観察のため来院し，外来診察，採血検査および腹部造影CT検査を受けた。 既往歴：高血圧症に対し内服治療中。薬物アレルギーはない。 生活歴：酒店経営。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父親は心筋梗塞で死亡。母親は膵癌で死亡。 検査所見：血液所見：赤血球309万，Hb 10.4 g/dL，Ht 32％，白血球4,200，血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL，アルブミン3.8 g/dL，AST 34 IU/L，ALT 40 IU/L，尿素窒素21 mg/dL，クレアチニン0.9 mg/dL，Na 139 mEq/L，K 4.4 mEq/L，Cl 107 mEq/L。 その後の経過：腹部造影CT検査の直後から，全身の瘙痒感と呼吸困難が生じ，声がかすれてきた。 症状出現時の現症：意識は清明。体温36.3℃。脈拍88/分，整。血圧80/68 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 92％（room air）。四肢の伸側に膨疹を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めない。胸部全体にwheezesを聴取する。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。
その後の経過：適切な治療を行い呼吸困難は改善した。腹部造影CTの結果，単発の肝腫瘤を認め転移性肝癌と診断した。肝切除術を行うこととなり，手術の前日に右内頸静脈から中心静脈カテーテルを留置する方針となった。留置処置の当日，局所麻酔後，穿刺を行ったところ鮮紅色の血液の逆流を認めた。穿刺針を抜去したところ同部位が腫脹し始めた。意識は清明。脈拍72/分，整。SpO2 96％（room air）。呼吸に異常を認めない。 適切な処置をした後，肝切除術が施行された。3年後，多発性の転移性肝腫瘍が再発した。患者と家族は積極的な治療を望まず，自宅で過ごすことを希望したため訪問診療が開始された。今朝になって患者の意識がなく呼吸が停止している状態であると，家族から連絡があった。昨晩は意識があり，意思疎通可能であったという。担当医として駆けつけたところ，瞳孔は散大固定で，対光反射の消失，心停止および呼吸停止を認め死亡を確認した。 認める可能性が低いのはどれか。
- a.死斑
- b.硬直
- c.腐敗
- d.体温低下
- e.角膜混濁
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
死体現象は、死後数時間から1〜2日で現れる早期死体現象（体温低下、死斑、死後硬直、角膜混濁、乾燥）と、日単位以上で進む晩期死体現象（腐敗、自家融解、白骨化など）に分けられます。目安として、死斑は死後30分〜1時間で出現して半日ほどで固定し、死後硬直は2〜3時間で顎関節から下行性に広がって半日前後で最強となり、角膜混濁は閉眼時で約12時間から軽度に現れます。腐敗は腸内細菌による組織分解で、右下腹部の緑変として夏季でも死後1〜2日から現れるため、昨晩まで意思疎通ができていた本例のように死後半日程度ではまず認めません。いずれの時間も環境や体格で大きく変動する目安ですが、出現順序を押さえておくと死後経過時間の推定ができます。在宅での看取りでは死の三徴候の確認に加え、死体現象と経過の整合性を確かめ、診療中の疾患による死亡なら死亡診断書の交付、異状死が疑われれば警察への届出という判断につなげることが求められます。
解答・解説
正解はcです
これまでの経過
造影剤によるアナフィラキシーショック、中心静脈穿刺時の総頸動脈誤穿刺をそれぞれ乗り越えて肝切除術を受けた患者である。3年後に多発性の転移性肝腫瘍が再発し、本人と家族の意向で積極的治療は行わず、訪問診療による在宅療養となった。
本問の状況
・昨晩は意識があり意思疎通もできていた。 ・今朝、意識がなく呼吸停止の状態で発見され、医師が到着して瞳孔散大・対光反射消失、心停止、呼吸停止（死の三徴候）を確認し、死亡を確認した。 ・つまり、死亡してから医師が確認するまでの時間は、長く見積もっても昨晩から今朝までの半日程度（おおよそ十数時間以内）である。
考え方
死体に現れる変化（死体現象）は、死後に比較的早く現れる早期死体現象（体温低下、死斑、死後硬直、角膜混濁、乾燥など）と、死後日単位で進む晩期死体現象（腐敗、自家融解、白骨化など）に分けられる。死後半日程度の時点では早期死体現象は見られうるが、晩期死体現象である腐敗はまだ肉眼的には現れていないと考えられる。したがって、認める可能性が低いのは腐敗である。
選択肢考察
- ×a. 死斑
死斑は、血液循環が止まった後に血液が重力に従って体の低い部位（仰臥位なら背部）の毛細血管にたまり、皮膚を通して紫赤色に見えるものである。死後30分〜1時間ほどで現れ始め、数時間で明らかになる。発生後しばらくは指で押すと消え、体位を変えると移動するが、死後半日ほどたつと固定して移動しにくくなる。死後十数時間以内の本症例では十分に認めうる。
- ×b. 硬直
死後硬直は、死後に筋肉のATPが枯渇してアクチンとミオシンが結合したまま離れなくなることで起こる筋の硬化である。死後2〜3時間ごろに顎関節から始まり、頸部、上肢、下肢へと下行性に広がり（ナイステンの法則）、6〜8時間程度で全身に及び、半日前後で最も強くなる。その後、気温にもよるが数日かけて緩解していく。本症例の時間経過では認めうる。
- ○c. 腐敗
腐敗は、主に腸内細菌が死後に増殖して組織を分解することで起こる晩期死体現象である。最初の肉眼的変化は下腹部（特に右下腹部）の皮膚の緑変で、夏季でも死後1〜2日、冬季ではさらに遅れて現れる。その後、腐敗網（皮下静脈の網目状の変色）、腐敗ガスによる膨満（巨人様顔貌）へと進行する。本症例は昨晩まで意識があり、死後長くても半日程度しか経っていないため、腐敗を認める可能性は低い。
- ×d. 体温低下
死亡すると熱産生が止まり、体温は周囲の温度に向かって下がり始める。死後数時間までは下降が緩やかなこともあるが、その後はおおむね1時間に0.5〜1℃程度低下するとされる（環境温度、着衣、体格で大きく変わる）。死後数時間以上経っている本症例では認めうる。
- ×e. 角膜混濁
角膜混濁は、死後に角膜の水分・代謝が失われて透明度が低下する現象である。閉眼状態では死後約12時間で軽度の混濁が生じ、24時間で中等度、48時間ほどで高度となり瞳孔が透見できなくなる。開眼していれば乾燥によりさらに早く混濁する。死後半日程度の本症例では、少なくとも軽度の混濁は認めうる。
死の三徴候
①心拍動の停止、②呼吸の停止、③瞳孔散大と対光反射の消失。医師がこれらを確認して死亡を判定する。
死体現象の整理
早期死体現象 ・体温低下（死冷）：死後すぐに始まり、周囲の温度に近づく。 ・死斑：死後30分〜1時間で出現し、数時間で明瞭になる。死後早期は指圧で消退し、体位変換で移動するが、半日ほどで固定する。一酸化炭素中毒やシアン中毒では鮮紅色、凍死では鮮紅色、硫化水素中毒では緑褐色など、死因により色調が変わる。 ・死後硬直：死後2〜3時間で顎関節から始まり下行性に広がり、6〜8時間で全身に及び、半日前後で最強となる。その後、腐敗の進行とともに緩解する。 ・角膜混濁：閉眼時、死後約12時間で軽度、24時間で中等度、48時間で高度。 ・乾燥：口唇、陰嚢、開眼時の角膜・結膜など。 晩期死体現象 ・腐敗：主に腸内細菌による。下腹部の緑変から始まり、腐敗網、腐敗ガスによる膨満へ進む。高温・多湿で速く、低温で遅い。 ・自家融解：自己の酵素による組織の分解（膵臓や胃粘膜で早い）。 ・その他：白骨化、特殊な条件下での死蝋化・ミイラ化。 いずれの時間も環境温度・体格・着衣・死因などで大きく変動するため、あくまで目安である。
在宅での看取りと死亡診断書
在宅療養中の患者が、診療中の疾患（本症例では転移性肝腫瘍）により死亡したと判断できる場合、担当医は死亡を確認したうえで死亡診断書を交付できる。医師法第20条ただし書きにより、最終の診察後24時間以内に死亡した場合は改めて死後診察をしなくても死亡診断書を交付できるが、24時間を過ぎていても、死後に診察を行い診療中の疾患による死亡と判断できれば死亡診断書を交付できる（2012年の厚生労働省通知で明確化）。一方、異状死が疑われる場合は、医師法第21条に基づき24時間以内に所轄警察署に届け出る必要がある。
POINT
・死後の時間経過は死体現象の出現順で推定する：体温低下 → 死斑（30分〜1時間） → 死後硬直（2〜3時間、顎関節から下行性） → 角膜混濁（約12時間で軽度） → 腐敗（日単位）。 ・腐敗は晩期死体現象であり、死後半日程度ではまず認めない。 ・死の三徴候：心停止、呼吸停止、瞳孔散大・対光反射消失。 ・診療中の疾患による在宅死は、担当医が死亡を確認して死亡診断書を交付できる。