補う・解除する・締める・支える―4分類で解くショック治療の組合せ

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  敗血症 ―― 大量輸液

   正しい。敗血症では、感染に対する過剰な宿主反応によってサイトカインなどの炎症性メディエーターが放出され、末梢血管が拡張し、血管透過性が亢進して血管内の水分が血管外へ漏れ出す。その結果、相対的にも絶対的にも循環血液量が不足する（血液分布異常性ショック）。そのため初期蘇生では細胞外液（晶質液）の急速大量投与が基本で、国際ガイドラインでは低灌流のある患者に最初の3時間で30 mL/kg以上の晶質液投与が提案されている。輸液でも平均動脈圧65 mmHg以上を保てない場合は、第一選択の血管収縮薬としてノルアドレナリンを併用する。初期には末梢血管抵抗が低く心拍出量が保たれた温かいショック（hyperdynamic state）を示し、進行すると心機能も低下して冷たいショック（hypodynamic state）に移行することがある。なお、過剰輸液は肺水腫などの害もあるため、輸液反応性を評価しながら投与量を調整する。もちろん、血液培養採取後の早期抗菌薬投与と感染源のコントロールも同時に行う。

2. ×b.  大量出血 ―― 副腎皮質ステロイド投与

   誤り。大量出血による循環血液量減少性ショックでは、失われた血液を補うことと出血を止めることが治療の柱である。まず太い末梢静脈路を確保して細胞外液を投与し、必要に応じて赤血球液・新鮮凍結血漿・血小板などの輸血を行う。大量輸血では凝固因子の希釈による凝固障害を防ぐため、血漿や血小板もバランスよく投与する。並行して出血源を検索し、外科手術や血管内治療（動脈塞栓術）などで止血する。副腎皮質ステロイドは出血性ショックの治療薬ではない（ステロイドが用いられるのは、輸液と昇圧薬に反応しにくい敗血症性ショックや、副腎不全によるショックなど）。

3. ×c.  緊張性気胸 ―― 陽圧換気

   誤り。緊張性気胸では、胸膜の損傷部が一方向弁のように働いて胸腔内に空気がたまり続け、胸腔内圧が上昇する。これにより患側肺が虚脱し、縦隔が健側へ偏位して大静脈が圧迫され、静脈還流が減少してショック（心外閉塞・拘束性ショック）に陥る。ここに陽圧換気を行うと胸腔内へ空気がさらに押し込まれ、胸腔内圧が一層上昇して病態を悪化させるため、ドレナージ前の陽圧換気は避けるべきである。対応は、胸部X線写真を待たずに臨床診断（頸静脈怒張、患側の呼吸音減弱、気管の健側偏位、皮下気腫など）で直ちに減圧することであり、第2肋間鎖骨中線などからの緊急胸腔穿刺による脱気の後、胸腔ドレナージを行う。

4. ×d.  肺血栓塞栓症 ―― ジギタリス投与

   誤り。肺血栓塞栓症は、主に下肢や骨盤内の深部静脈にできた血栓がはがれて肺動脈を閉塞する疾患で、肺循環障害と低酸素血症をきたす。広範な閉塞では右心系の急激な圧上昇により右心不全となり、左心への血液流入が減ってショックに至る（心外閉塞・拘束性ショック）。治療は、酸素投与や循環管理などの全身管理に加え、未分画ヘパリンによる抗凝固療法が基本であり、ショックを伴う重症例では血栓溶解療法（モンテプラーゼなどの組織プラスミノゲンアクチベーター）、カテーテル治療、外科的血栓摘除、PCPS（経皮的心肺補助）などを考慮する。ジギタリスは主に頻脈性心房細動の心拍数調節に用いる薬で、肺血栓塞栓症によるショックの治療には用いない。

5. ×e.  高カリウム血症 ―― 硫酸マグネシウム投与

   誤り。高カリウム血症では心筋の静止膜電位が変化して、テント状T波、PR延長・P波消失、QRS幅拡大を経て、心室細動や心停止などの致死的不整脈に至る危険がある。緊急時の対応は次の3段階で考える。(1) 心筋膜の安定化：カルシウム製剤（グルコン酸カルシウムまたは塩化カルシウム）の静注。効果発現は数分と速いが、カリウム値自体は下がらない。(2) カリウムの細胞内への移動：グルコース・インスリン療法（GI療法）、β2刺激薬の吸入、アシドーシスがあれば炭酸水素ナトリウム。(3) 体外への除去：ループ利尿薬、陽イオン交換樹脂などのカリウム吸着薬、血液透析。硫酸マグネシウムは、QT延長に伴う多形性心室頻拍（torsades de pointes）や子癇発作の治療・予防に用いる薬であり、高カリウム血症の治療薬ではない。