呼べば開くが言葉はない―片麻痺と失語が潜む意識障害をJCSとGCSで正しく測る

意識障害の評価には、日本で広く使われるJapan Coma Scale（JCS）と、国際的に標準的なGlasgow Coma Scale（GCS）がある。本問は、症例の所見を両スケールに一つずつ当てはめて点数化できるかを問うている。

所見の整理

・普段は閉眼しているが、名前を呼ぶと容易に開眼する ・眼球は左方へ偏位している ・発語はまったくない ・左上下肢は目的にかなった動きをし、左手は離握手（「手を握って」「離して」）の指示に従える ・右半身は完全麻痺

JCSの判定

刺激がないと開眼しないので、覚醒している状態（Ⅰ桁）ではなく、刺激で覚醒する状態（Ⅱ桁）に入る。Ⅱ桁の中では、「普通の呼びかけで容易に開眼する」がⅡ-10、「大きな声または体を揺さぶることで開眼する」がⅡ-20、「痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと、かろうじて開眼する」がⅡ-30である。名前を呼ぶだけで容易に開眼するので、JCSⅡ-10となる。

GCSの判定

E（開眼）：自発的には開眼していないが、呼びかけで開眼する → E3 V（言語）：発語がまったくない → V1 M（運動）：命令に従って離握手ができる → M6 GCSの運動反応は、左右で反応が異なる場合は良い側（最良反応）で評価する。右半身が完全麻痺でも、左手が指示に応じていればM6である。 合計はE3＋V1＋M6＝10点となる。 以上から、JCSⅡ-10、GCS 10（E3V1M6）の組合せが正しい。

病態の推定

眼球が左へ偏位し、右片麻痺と発語の消失を伴うことから、左大脳半球（優位半球）の広範な病変（脳梗塞や脳出血など）が考えられる。大脳半球病変では、眼球は病変側（麻痺の反対側）を向く共同偏視を示す。発語がないのは意識障害だけでなく、優位半球障害による失語の影響も考えられ、このようにGCSの言語反応（V）は失語があると低く評価されうる点に注意が必要である。

Japan Coma Scale（JCS、3-3-9度方式）

Ⅰ 刺激しないでも覚醒している状態（1桁） 　1：だいたい意識清明だが、今ひとつはっきりしない 　2：見当識障害がある 　3：自分の名前、生年月日が言えない Ⅱ 刺激すると覚醒する状態（2桁） 　10：普通の呼びかけで容易に開眼する 　20：大きな声または体を揺さぶることにより開眼する 　30：痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと、かろうじて開眼する Ⅲ 刺激しても覚醒しない状態（3桁） 　100：痛み刺激に対し、払いのけるような動作をする 　200：痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめる 　300：痛み刺激に反応しない 付記：R（不穏）、I（糞便失禁）、A（自発性喪失）を数字の後に付けることがある（例：Ⅱ-20-R）。 開眼できない状態でも、指示に応じて手を握るなどの反応があればⅡ-10相当とみなす扱いもある。

Glasgow Coma Scale（GCS）

E 開眼（eye opening） 　4：自発的に開眼 　3：呼びかけにより開眼 　2：痛み刺激により開眼 　1：開眼しない V 最良言語反応（verbal response） 　5：見当識あり 　4：混乱した会話 　3：不適当な発語（会話が成り立たない） 　2：理解不能の音声（うめき声など） 　1：発語なし 　（気管挿管中などで評価できない場合はVTと記載する） M 最良運動反応（motor response） 　6：命令に従う 　5：疼痛部位を認識する（払いのけ） 　4：痛み刺激から逃避する（四肢屈曲・逃避） 　3：異常屈曲（除皮質硬直） 　2：伸展反応（除脳硬直） 　1：まったく動かない 合計3～15点で評価し、点数が低いほど重症である。頭部外傷では一般に13～15点を軽症、9～12点を中等症、8点以下を重症とする。GCS 8点以下は気道確保（気管挿管）を考慮する目安としても用いられる。

両スケールの特徴

JCSは簡便で迅速に評価でき、日本の救急現場で広く用いられるが、運動反応の評価が細かくない。GCSは開眼・言語・運動の3要素を独立に評価でき、頭部外傷の予後との相関が示され国際比較にも適している。一方で失語症、気管挿管、顔面・眼瞼の腫脹、四肢麻痺などがあると、各要素が意識レベル以外の理由で低く評価される点に注意が必要である。

共同偏視の向き

大脳半球の破壊性病変（脳梗塞、被殻出血など）では眼球は病変側を向く（麻痺側と反対を向く）。視床出血では内下方（鼻先を見つめるよう）に偏位し、橋出血では両眼が正中で固定され縮瞳（pinpoint pupils）を示すことが多い。てんかん発作時の刺激性病変では病変と反対側を向く。