P波からQRS波まで、ちょっと長すぎない？―読む順番で見抜くⅠ度房室ブロック

心電図は決まった順序で読むと見落としが減る。①調律（P波の有無、P波とQRS波の対応、RR間隔の規則性）、②心拍数、③電気軸、④PQ（PR）時間・QRS幅・QT時間、⑤各波形の形（P波、QRS波、ST部分、T波）の順に確認する。

調律と心拍数

どの誘導でもQRS波の前に一定の形のP波が規則正しく現れ、P波とQRS波は1対1で対応している。RR間隔は整で、心拍数はおよそ60～70/分である。したがって基本調律は洞調律であり、心房細動や補充調律は否定的である。

電気軸

Ⅰ誘導のQRS波は上向き優位、Ⅱ・Ⅲ・aVF誘導では下向き（S波）優位である。Ⅱ誘導が陰性であることから、電気軸は－30°より左に偏った左軸偏位と判断できる。

PQ時間

P波の始まりからQRS波の始まりまでが目立って長く、記録速度25 mm/秒（1 mm＝0.04秒、太線の1目盛＝0.2秒）で数えると約0.28秒に達する。正常上限の0.20秒を明らかに超えているが、P波の後のQRS波の脱落はない。これはⅠ度房室ブロックの所見である。

QRS波形

V1誘導でrSr′（R′）型を示し、右脚の伝導障害を示唆する右脚ブロック型の波形である。左脚ブロックに特徴的な、V5・V6やⅠ・aVLでの幅広い結節状のR波やQ波の消失、V1での深く幅広いQS／rS型は認めない。 以上から、選択肢の中で本心電図に当てはまるのはⅠ度房室ブロックである。なお、左軸偏位（左脚前枝ブロックを示唆）、右脚ブロック型、Ⅰ度房室ブロックが併存しており、刺激伝導系の広範な障害を示唆する組み合わせとして注意を要する心電図でもある。

心電図の基準値（25 mm/秒記録）

横軸1 mm（小目盛）＝0.04秒、5 mm（太線の目盛）＝0.20秒。 PQ時間：0.12～0.20秒 QRS幅：0.10秒未満（0.12秒以上で完全脚ブロックなどの心室内伝導障害） 心拍数の簡易計算：300 ÷ RR間隔の太線目盛数（例：太目盛5つなら約60/分）

電気軸の簡易判定

Ⅰ誘導とaVF誘導（またはⅡ誘導）のQRS波の向きで判断する。 Ⅰ陽性・aVF陽性：正常軸 Ⅰ陽性・aVF陰性：左軸方向（Ⅱ誘導も陰性なら－30°を超える左軸偏位） Ⅰ陰性・aVF陽性：右軸偏位

房室ブロックの分類

Ⅰ度：PQ時間の延長（＞0.20秒）のみで、QRS波の脱落なし。多くは無症状で経過観察となる。 Ⅱ度 Wenckebach型（MobitzⅠ型）：PQ時間が徐々に延長し、やがてQRS波が1拍脱落する。房室結節内の障害が多く、比較的予後良好。 Ⅱ度 MobitzⅡ型：PQ時間は一定のまま、突然QRS波が脱落する。His束以下の障害が多く、高度房室ブロックへ進展しやすいためペースメーカの適応となりうる。 Ⅲ度（完全房室ブロック）：心房と心室が無関係に興奮する（房室解離）。補充調律で心室が拍動する。

脚ブロックの鑑別

右脚ブロック：V1でrsR′（M字型）、Ⅰ・V5・V6で幅広いS波。QRS幅0.12秒以上で完全、未満で不完全右脚ブロック。 左脚ブロック：V5・V6で幅広い結節状R波（中隔性q波消失）、V1で深いQS／rS型。新たに出現した左脚ブロックは急性心筋梗塞などの器質的疾患を疑う手がかりとなる。

2枝・3枝の伝導障害

右脚ブロックに左軸偏位（左脚前枝ブロック）を合併するものは2枝ブロックと呼ばれ、さらにⅠ度房室ブロックを伴う場合は残る伝導路にも障害がある可能性がある。失神などの症状があれば高度房室ブロックへの進展を念頭に精査する。