Ca値を見たらアルブミンを見よ―電解質の「数字の裏」を読む基本ルール

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  食後の採血では血清K値は上昇している。

   食事をして血糖が上がると、膵臓からインスリンが分泌される。インスリンは細胞膜のNa+/K+-ATPase（ナトリウムポンプ）を活性化し、ブドウ糖の取り込みとともにKを細胞内へ移動させる。このため、食後の血清K値はむしろ低下傾向となる。高K血症の治療でグルコース・インスリン療法（GI療法）が行われるのも同じしくみによる。なお、採血で溶血が起こると、赤血球内のKが漏れ出して見かけ上の高K血症（偽性高K血症）になることがあり、これは食事とは関係のない注意点である。

2. ×b.  血清Na値と血清Cl値の差は48前後が正常である。

   アニオンギャップ（AG）は Na − (Cl + HCO3−) で求める。これを変形すると Na − Cl = AG + HCO3− となる。基準値としてAG 約12 mEq/L、HCO3− 約24 mEq/Lを当てはめると、Na − Cl はおよそ36 mEq/L（通常32〜40程度）になる。48前後は高すぎる。Na − Cl の差が大きくなる場合は、代謝性アルカローシス（HCO3−の増加）やAGの増加が考えられる。逆に差が小さくなる場合は、AGが正常の代謝性アシドーシス（高Cl性アシドーシス）が考えられる。

3. ×c.  高Na血症を認めた場合，まず行うべきなのは塩分制限である。

   高Na血症の多くは、Naの過剰ではなく水分の不足によって起こる。たとえば、口渇を感じにくい・水を自由に飲めない高齢者の脱水、不感蒸泄や下痢による水分の喪失、尿崩症などである。したがって、まず行うのは原因の評価（体液量、尿量、尿浸透圧など）と、それに応じた治療で、多くは自由水の補給（飲水や5％ブドウ糖液の輸液など）である。塩分制限を最初に行うのではない。補正では、血清Naを急激に下げると脳浮腫を起こす危険があるため、時間をかけて是正する。食塩の過剰摂取や高張食塩液の投与など、Naが過剰になった例は少ない。

4. ○d.  血清Ca値の異常を認めた場合，血清蛋白の異常の有無を確認する。

   血清Caは、約50％がイオン化Ca、約40％が蛋白（主にアルブミン）結合型、残りが陰イオンとの複合体として存在する。生理作用を持つのはイオン化Caだが、通常測定する総Ca値は蛋白結合型も含む。このため、低アルブミン血症（ネフローゼ症候群、肝硬変、低栄養など）では、イオン化Caが正常でも総Ca値は低く出る。逆に、多発性骨髄腫などで血清蛋白が増えると見かけ上高く出ることがある。そこで、血清アルブミンが4 g/dL未満の場合は補正Ca値を求めて評価する。国内の臨床現場で広く用いられているのは係数1の簡易補正式である。 補正Ca（mg/dL）＝ 実測Ca（mg/dL）＋（4 − 血清アルブミン（g/dL）） なお、海外で用いられるPayneの式は係数0.8で、補正Ca ＝ 実測Ca ＋ 0.8 ×（4 − 血清アルブミン）とする。どちらも近似式であり、アルブミン以外の要因（pHなど）の影響は反映されない。 正確な評価が必要なときは、イオン化Caを直接測定する。

5. ×e.  血清P値の異常を認めた場合，次に確認すべき電解質は血清Na値である。

   P（リン）は、Caとともに副甲状腺ホルモン（PTH）、活性型ビタミンD、FGF23（線維芽細胞増殖因子23）によって調節されている。たとえば副甲状腺機能低下症では低Ca・高P、原発性副甲状腺機能亢進症では高Ca・低P、慢性腎臓病では高P・低Caとなる。このように、P値の異常を見たら次に確認すべきはNaではなくCaであり、両者の組み合わせから原因を絞り込む。あわせて、PTHや腎機能も評価する。