痛みは「始まりが最強」で、しかも動く―造影CTで見抜く大動脈解離

所見の整理

・72歳男性、53歳から高血圧症で通院中、喫煙は25本/日×50年（70歳で禁煙）。高血圧・高齢・男性・喫煙はいずれも大動脈疾患の危険因子である。 ・庭仕事の最中に、突然の背部痛と冷汗が出現した。痛みは「始まった瞬間が最も強い」（発症時に痛みが最大となる、いわゆる突発完成型）うえ、背部から腰部へ移っている。 ・脈拍120/分と頻脈で、血圧は178/90 mmHgと高い。上肢の血圧は左右でほぼ同じ（178/90と172/92）であり、腕頭動脈や左鎖骨下動脈に血流障害が及んでいる所見はない。心音・呼吸音は正常で、大動脈弁逆流を示す拡張期雑音はない。 ・白血球11,800/μLで桿状核好中球が22%と左方移動がみられ、急性のストレス・炎症反応に合う。LDとCKは基準範囲内であり、発症数時間の時点で心筋梗塞を示すデータはない。クレアチニン0.9 mg/dLと腎機能は保たれ、尿蛋白も陰性である。尿素窒素が32 mg/dLとクレアチニンに比べて高いのは、脱水などの影響が考えられる。

診断へのプロセス

突然発症して発症時に最も強く、しかも部位が移動する背部痛は、急性大動脈解離に特徴的な症状である。解離が大動脈に沿って末梢側へ進むのに伴い、痛む場所も移っていく。高血圧の既往はこの診断をさらに支持する。背部痛を訴える患者の多くは筋骨格系の痛みだが、急性冠症候群、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、急性膵炎など緊急性の高い疾患を最初に除外することが重要である。

CTの読み方

造影CTの水平断像（A）では、胸部下行大動脈の内腔に薄い線状構造（内膜フラップ）が見え、内腔が真腔と偽腔の二腔に分かれている。一方、上行大動脈は一腔で、フラップはみられない。腹部水平断像（B）では腹部大動脈にも同じように二腔構造が確認できる。矢状断像（C）をみると、解離は左鎖骨下動脈分岐部より遠位の下行大動脈から腹部大動脈に向かって連続して広がっている。 以上から、上行大動脈に解離が及ばないStanford B型の急性大動脈解離と診断する。DeBakey分類では、解離が横隔膜を越えて腹部大動脈まで及んでいるのでⅢb型にあたる。なお、胸腔内の液体貯留、腹腔内の血腫、腎の造影不良はいずれもみられない。 本設問はCTで「実際にみえる所見」を選ぶ問題である。画像に存在しない所見を一つずつ除外していけばよい。

大動脈解離とは

大動脈壁は内膜・中膜・外膜の3層からなる。大動脈解離は、内膜に亀裂（エントリー）が生じ、中膜のレベルで壁が二層に裂けて、動脈の走行に沿って一定の長さの二腔（真腔と偽腔）ができた状態である。危険因子には、高血圧（最も重要）、高齢、動脈硬化、喫煙、Marfan症候群などの結合組織疾患、二尖大動脈弁、妊娠、大動脈の手術・カテーテル操作の既往などがある。

症状

・突然起こる激しい胸背部痛で、発症時に痛みが最大となる。解離が進むにつれて痛む部位が移動する（胸部→背部→腰部など）。 ・分枝の血流障害による症状：冠動脈（心筋梗塞。右冠動脈に多い）、頸動脈（脳梗塞・意識障害）、鎖骨下動脈（上肢血圧の左右差、脈拍の欠損）、腸間膜動脈（腸管虚血）、腎動脈（腎梗塞・腎不全）、下肢動脈（下肢虚血）、脊髄動脈（対麻痺）。 ・上行大動脈に解離が及んだ場合：大動脈弁閉鎖不全（拡張期雑音）、心タンポナーデ（血圧低下、頸静脈怒張）。

分類

・Stanford分類：A型は上行大動脈に解離があるもの、B型は上行大動脈に解離がないもの。治療方針はこの分類で決まる。 ・DeBakey分類：Ⅰ型はエントリーが上行大動脈にあり、弓部より末梢まで解離が広がるもの。Ⅱ型は上行大動脈だけにとどまるもの。Ⅲ型はエントリーが下行大動脈にあるもので、胸部下行大動脈にとどまるものをⅢa、横隔膜より下の腹部大動脈まで広がるものをⅢbとする。 ・偽腔の状態による分類：偽腔開存型、ULP（ulcer-like projection：潰瘍様突出像）型、偽腔閉塞型。 ・病期による分類：発症48時間以内を超急性期、2週間以内を急性期、2週〜3か月を亜急性期、3か月以降を慢性期とする。

検査

・造影CTが診断の中心である。内膜フラップと二腔構造を確認し、解離の範囲、エントリーの位置、偽腔の血流状態、分枝の血流障害、破裂や心嚢液の有無を一度に評価できる。 ・胸部X線では縦隔の拡大がみられることがある。心エコーでは上行大動脈のフラップ、大動脈弁逆流、心嚢液を評価する。 ・D-ダイマーは急性大動脈解離でほぼ必ず上昇するので、低値であれば除外に役立つ。 ・心電図：解離が冠動脈に及ぶと、ST上昇を伴う心筋梗塞の形をとることがある。その場合、心筋梗塞と判断して抗血栓療法や血栓溶解療法を行うと致命的になりうるので注意が必要である。