熱があっても抗菌薬じゃない？―高齢者の膝に起こる偽痛風、最初の一手

所見の整理と診断

89歳の女性が、3日前からの左膝の痛みと38℃台の発熱を訴えている。左膝関節には発赤・熱感・腫脹・圧痛があり、膝蓋跳動（関節内に液体が貯留していることを示す所見）も陽性で、関節水腫を伴う急性単関節炎である。CRPは2.1 mg/dLと上昇しているが、白血球数は6,300/μLと正常で、尿酸値も5.3 mg/dLと正常である。関節液は黄色混濁で、炎症性の関節液と考えられる。 エックス線写真（A）では関節裂隙に沿って半月板・関節軟骨の線状石灰化（軟骨石灰化症）がみられ、関節液のGram染色（B）では細菌はみられず、好中球の周囲や細胞内に四角形の透明な結晶が認められる。 高齢者の膝に起こった発熱を伴う急性関節炎で、軟骨石灰化とピロリン酸カルシウム結晶と考えられる結晶がそろっており、偽痛風〔ピロリン酸カルシウム（CPP）結晶沈着症の急性関節炎〕と診断できる。Gram染色で細菌を認めず、末梢血白血球数が正常であることから、化膿性関節炎の可能性は低い。尿酸値正常・高齢女性・膝発症という点から痛風も考えにくい。

設問の考え方

偽痛風の急性発作は、多くが数日〜2週間程度で自然に軽快する自己限定性の炎症である。沈着したピロリン酸カルシウム結晶を溶かして除去する治療法はないため、治療の目的は炎症と痛みを抑えることになる。基本は安静・患部の冷却と、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）による消炎鎮痛であり、関節液の穿刺排液も症状の軽減に役立つ（本例ではすでに穿刺が行われている）。NSAIDsが使えない、あるいは効果が不十分な場合には、感染が否定されたことを確認したうえで副腎皮質ステロイドの関節内注射や全身投与を行う。したがって、まず選択すべき治療はNSAIDsの内服である。 なお、高齢者にNSAIDsを使う際は消化管障害（胃潰瘍など）や腎機能障害に注意が必要で、必要最小限の期間にとどめ、胃粘膜保護薬（プロトンポンプ阻害薬など）の併用を考慮する。本例はクレアチニン0.5 mg/dLで、腎機能に大きな問題はない。

偽痛風（CPP結晶沈着症）の治療

・急性発作：安静・冷却、関節液の穿刺排液、NSAIDsの内服が基本。 ・NSAIDsが禁忌・無効の場合：感染を否定したうえで副腎皮質ステロイドの関節内注射（単関節の場合）、または多関節の場合などはステロイドの全身投与。コルヒチンの少量投与が用いられることもある。 ・沈着した結晶を溶解・除去する治療は確立しておらず、痛風の尿酸降下薬に相当する根本治療はない。 ・発作を繰り返す場合はコルヒチンの少量予防投与が検討される。 ・若年発症例や多発例では、副甲状腺機能亢進症、ヘモクロマトーシス、低マグネシウム血症などの基礎疾患を検索し、その治療を行う。

痛風との治療の違い

・痛風：急性発作にはNSAIDs、コルヒチン、ステロイドを用いる。発作が治まった後に、高尿酸血症に対して尿酸降下薬（アロプリノール、フェブキソスタット、ベンズブロマロンなど）で血清尿酸値を6.0 mg/dL以下に管理する。発作中に尿酸降下薬を新たに開始・増量すると発作を悪化・遷延させるため避ける。 ・偽痛風：血清尿酸値とは無関係であり、尿酸降下薬は無効。

急性単関節炎の初期対応の流れ

関節穿刺を行い、関節液の外観、細胞数、Gram染色・培養、偏光顕微鏡による結晶検索を行う。化膿性関節炎は緊急の治療（抗菌薬の経静脈投与と排液・洗浄）が必要なため最優先で除外する。結晶が見つかっても感染が合併していることがあるので、培養結果は必ず確認する。