「やっぱり受けたくない」と言われたら―同意書のその先にある、患者の本音を聴く一言

状況の整理

76歳の女性の右腋窩に、痛みのない直径2cmのリンパ節が1個触れ、1か月の経過観察で増大した。高齢者で無痛性に増大するリンパ節腫大であり、悪性リンパ腫や乳癌などの悪性腫瘍のリンパ節転移、結核性リンパ節炎などを鑑別する必要がある。確定診断には組織を採取するリンパ節生検が望ましく、担当医は鑑別疾患、生検の必要性・方法・利益と不利益を説明し、患者は文書で同意した。ところが生検の前日、患者は予定外に受診して「やはり検査は受けたくない」と申し出た。担当医はまず患者の言葉を繰り返して気持ちを確認している（反復・確認の技法）。

考え方

インフォームド・コンセントは一度署名すれば終わりではなく、患者はいつでも、理由を問わず、不利益を受けることなく同意を撤回できる。一方で、医師は撤回をそのまま事務的に受け入れるのでもなく、説得で押し切るのでもなく、撤回に至った患者の考えや事情を理解することから始める必要がある。理由は、検査への不安・恐怖、説明内容の誤解、診断がつくこと自体への恐れ、家族の意見、費用・通院・介護など生活上の事情、高齢であることを踏まえた人生観・価値観の変化など、さまざまに考えられる。理由がわかれば、誤解の解消、不安への対処、日程や方法の調整、別の選択肢の提示など、患者にとって最善の方針を一緒に考えることができる。 設問は、患者の申し出を受け止めた「次」にかける言葉を問うている。医師の主観や都合を押しつける言葉、患者の気持ちを決めつける言葉、関係を断ち切る言葉は不適切であり、開かれた質問で患者の思いを尋ねる言葉が最も適切である。

インフォームド・コンセントの要点

・医師が病状、検査・治療の目的・方法、期待される利益、危険性・副作用、ほかの選択肢（何もしない場合を含む）などを、患者が理解できるように説明し、患者が自由な意思で同意（または拒否）する過程である。 ・同意は実施前であればいつでも撤回でき、撤回によって患者が不利益な扱いを受けてはならない。 ・医学的に最善と思われる選択を患者が拒むことがあっても、判断能力のある患者の決定は尊重される。医師はその背景を理解し、必要な情報を改めて提供して、患者とともに方針を考える（共同意思決定：shared decision making）。

医療面接で役立つ技法

・開かれた質問（open-ended question）：「どのようなお気持ちですか」など、患者が自由に答えられる質問。患者の考えや感情を引き出すのに適する。 ・閉じた質問：「はい・いいえ」で答えられる質問。事実の確認に適する。 ・反復・確認：患者の言葉を繰り返して、理解していることを伝え、内容を確かめる（本問の「明日の検査を受けたくないのですね」）。 ・共感・受容：患者の感情を否定せず受け止める。 ・医師側の思い込みによる決めつけ、説得の押しつけ、突き放しは信頼関係を損なう。

本例の医学的背景

高齢者の無痛性で増大するリンパ節腫大では、悪性リンパ腫、固形癌（腋窩であれば乳癌など）のリンパ節転移、結核性リンパ節炎などを考える。一般に、直径が大きい、硬い、可動性が乏しい、増大傾向がある、といった特徴は悪性を示唆し、組織学的診断のための生検が勧められる。