尿道から届くか、根こそぎ取るべきか―経尿道的手術が第一選択になる疾患の見極め方

正解はc, eです

選択肢考察

1. ×a.  腎細胞癌

   腎細胞癌は腎実質（主に近位尿細管上皮）から発生する腺癌であり、尿路の内腔に発生する腫瘍ではないため、経尿道的に到達して切除することはできない。外科的治療の基本は、腎をGerota筋膜とその内側の腎周囲脂肪組織ごと一塊に摘出する根治的腎摘除術である。小径腫瘍（おおむね4cm以下のT1a）では、腎機能温存のため腎部分切除術が推奨される。いずれも開腹・腹腔鏡下・ロボット支援下で行う手術である。

2. ×b.  尿管癌

   尿管癌は腎盂癌とともに上部尿路上皮癌に分類される。尿路上皮癌は同じ側の尿路に多発・再発しやすい（多中心性発生）ため、対側腎機能が保たれていれば、腎・尿管全長と尿管が膀胱に開口する部分の膀胱壁（膀胱カフ）を一塊に摘出する腎尿管全摘除術（＋膀胱部分切除）が標準治療である。小さく低悪性度の腫瘍や、単腎・腎機能低下例では尿管鏡による内視鏡的切除・レーザー焼灼が選択されることもあるが、これは限られた症例に対する腎温存治療であり、第一選択とはいえない。

3. ○c.  膀胱結石

   膀胱結石の外科的治療の第一選択は、尿道から膀胱鏡を挿入し、レーザーや機械的・空気圧式の砕石装置で結石を細かく砕いて鉗子でつかみ出す、あるいは洗浄で排出させる経尿道的膀胱砕石術である。膀胱結石は大きく硬いことが多く、また膀胱内では結石が動いて焦点を合わせにくいため、体外衝撃波結石破砕術（ESWL）は通常適応とならない。非常に大きな結石では膀胱切石術（開腹あるいは経皮的）が選ばれることもある。膀胱結石は前立腺肥大症や神経因性膀胱などの排尿障害による残尿・尿うっ滞を背景に生じることが多く、再発予防のためには原因疾患の治療も必要となる。

4. ×d.  前立腺癌

   前立腺癌の多くは尿道から離れた辺縁域（peripheral zone）に発生するため、尿道側から組織を削るTUR-Pでは病変に届かず、根治も得られない。転移のない限局性前立腺癌に対する外科的治療の第一選択は、前立腺と精嚢を一塊に摘出し、膀胱頸部と尿道を吻合する根治的前立腺全摘除術（現在はロボット支援下手術が主流）である。術後合併症として尿失禁や勃起障害がある。なお治療選択肢は手術のほか、放射線療法、監視療法（PSA監視療法）、内分泌療法などがあり、リスク分類や年齢に応じて選ぶ。TUR-Pは進行癌による排尿困難に対する姑息的処置として行われることがあるにとどまる。

5. ○e.  前立腺肥大症

   前立腺肥大症は尿道を取り囲む移行域（transition zone）が良性に過形成し、前立腺部尿道を圧迫して排尿障害を起こす疾患である。肥大した腺腫は尿道の内腔側から到達できるため、外科的治療の第一選択は経尿道的手術であり、標準術式はTUR-Pである。従来の単極式TUR-Pは非電解質の灌流液を使うため、灌流液が血管内に大量に吸収されると希釈性の低ナトリウム血症（TUR症候群、水中毒）を起こすことがある。このため、生理食塩水を灌流液に使える双極式（バイポーラ）TUR-Pや、ホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）などのレーザー手術も広く行われているが、いずれも経尿道的手術である。なお、まずはα1遮断薬・PDE5阻害薬・5α還元酵素阻害薬などの薬物療法が行われ、効果不十分例や尿閉・膀胱結石・水腎症・反復する尿路感染などの合併例が手術適応となる。