赤い尿が出ない腫瘍はどれ？―「尿の通り道」で解く泌尿器癌の初発症状

肉眼的血尿は、尿路（腎実質から腎杯・腎盂、尿管、膀胱、尿道）のどこかから出血し、目で見て尿が赤〜褐色に見える状態である。泌尿器科の悪性腫瘍では、痛みなどの症状を伴わない肉眼的血尿（無症候性肉眼的血尿）が重要な発見契機となる。 本問を考えるうえでの鍵は、「その腫瘍が尿の通り道（尿路）に面している、あるいは尿路へ及びうるか」という解剖学的な視点である。 ・尿路上皮（移行上皮）から発生する腫瘍（腎盂癌・尿管癌・膀胱癌）は、腫瘍そのものが尿に接しているため、もろい腫瘍表面からの出血がそのまま血尿となる。 ・腎実質から発生する腎癌や、前立腺から発生する前立腺癌は、はじめは尿路に面していないが、増大して腎杯・腎盂や尿道・膀胱に及ぶと血尿をきたしうる。 ・精巣は精路（精巣上体・精管）につながる生殖器であって尿路ではなく、精巣腫瘍が尿中に出血することは通常ない。 したがって、選択肢のうち初発症状として肉眼的血尿を呈することがない（通常考えにくい）のは精巣腫瘍である。精巣腫瘍の典型的な初発症状は無痛性の陰嚢内腫大である。

血尿の分類と原因

・肉眼的血尿: 尿1 Lに約1 mL以上の血液が混入すると肉眼で赤色尿として認識される ・顕微鏡的血尿: 尿沈渣で赤血球5個以上/HPF（強拡大1視野）などで判定される ・糸球体性血尿（IgA腎症など）では変形赤血球や赤血球円柱がみられ、非糸球体性血尿（腫瘍、結石、感染など）では均一な形の赤血球が多い ・高齢者、喫煙者の無症候性肉眼的血尿では、尿路上皮癌をはじめとする悪性腫瘍を必ず除外する

無症候性肉眼的血尿の精査

・腹部超音波検査: 腎腫瘍、水腎症、膀胱腫瘍の有無を非侵襲的に評価する ・膀胱鏡検査: 膀胱腫瘍を直接観察できる。出血が続いていれば尿管口からの血尿の流出をみて左右どちらの上部尿路由来かを判断でき、前立腺癌の尿道・膀胱浸潤も確認できる ・尿細胞診: 尿路上皮癌（特に高異型度癌や上皮内癌）の検出に有用 ・CT（CT urography）: 腎・腎盂・尿管の評価 ・腎盂・尿管腫瘍は最も診断が難しく、逆行性腎盂尿管造影や尿管鏡検査（生検・選択的尿細胞診）が必要になることがある

精巣腫瘍の要点

・20〜30歳代の青壮年男性に好発し、停留精巣は危険因子である ・組織型はセミノーマと非セミノーマ（胎児性癌、卵黄嚢腫瘍、絨毛癌、奇形腫など）に大別される ・腫瘍マーカー: AFP（卵黄嚢腫瘍で上昇、純粋なセミノーマでは上昇しない）、hCG（絨毛癌などで上昇）、LDH ・診断と治療を兼ねて高位精巣摘除術を行う。陰嚢を切開する経陰嚢的な生検・手術は、陰嚢皮膚から鼠径部へのリンパ流路へ播種する危険があるため行わない ・陰嚢内の無痛性腫大の鑑別として、陰嚢水腫（透光性あり）、精巣上体炎（有痛性）、精索捻転（急激な激痛）がある